(讲义)护理文书质量控制.ppt
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1、,主讲人 刘 敏,护理文书质量控制,第一节 明确概念与意义,护理文书是医院重要的档案资料,属于护理文书的资料有哪些? 护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录,它记载了病人治疗护理的全过程,反应了病人病情演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,是衡量医院护理水平的重要指标。,护理病历的意义 1、传达病人相关的信息 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 3、了解工作完成情况及责任 4、使护患双方利益得到法律保护 5、是继续教育和护理科研的资料,第二节 夯实质控管理基础 一、制定护理病历书写标准,成立质控管理组织 医疗事故处理条例 病历书写基本规
2、范(试行) 专科病历书写标准 护理病历模型 电子病历 护理文书质控组 职责 质控计划、分析,全院大标准,各科室,二、护理人员的培训 (一)上岗前教育 (二)全员病历质量教育 1、理解条例规范及文件精神 2、重温医学知识 3、个体和专业差异,须进行护理记录训练 4、与病人之间建立良好的人际关系 5、加强对细节的研究和处理,(三)护理管理人员的培训 护理管理者要不断地加强学习,理解精神,改进管理理念,加强对护理过程的控制,对护士正确引导、培训和考核。 护士长是一线护理领导者,既是检查者又是被检查者,只有强化了护士长质量管理意识,才能调动她们主动质量控制的积极性,全员参与质量控制。,第三节 抓住护理
3、文书质控切入点: 基本要求、内涵质量,一、遵守护理记录原则,严谨书写内容 1、原则一客观。 包括:(1)病人的现状。 (2)护土已实施的护理措施。 (3)效果或病人的反应。,例1:10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重,查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm0.3cm,测口腔pH值为7.15,用3碳酸氢钠溶液做口腔护理,上、下午各1次。 4pm 病人主诉疼痛3分。 点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性。,2、原则二真实。 不加主观推理判断,不想当然(见表1)。 例2:今天下午病人拒绝打针。 点评:这样记录带有护士的主观判断。 合适的记录:4pm,病人说:“我不打针。”,表1
4、 常见的主观判断与建议 不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人主诉症状 减轻,3、原则三准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。,例3:11:20am 病人主诉全身无力,出冷汗,心慌,立即测BG 3.7mmolL,嘱病人吃了一块饼干,一块巧克力糖。 11:30am 症状逐渐缓解,向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法,已向管床医生反映情况。 点评:数字化,时间具体。,4、原则四完整。 (1)文
5、字陈述完整。 (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。,例4:10am 病人腹水,体重58kg,腹围98cm,跌倒评估1。使用床拦架,生活上完全补偿;指导病人穿柔软的全棉睡衣,食低盐软饭,少食多餐。 4pm 病人皮肤完整,白天8h尿量600ml。 点评:护理评估、措施、评价完整。,5、原则五及时。 (1)病情不稳定及时记录。 (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的,应在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。,二、探索记录规律,提供记录框架,1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。 例5
6、:患者准备行肠镜检查,上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项,今天中午病人已吃无渣饮食。,2、问题记录法。,以护理程序为框架,以生命体征、症状、常规观察内容为主线。 例6:11pm 病人主诉腹部疼痛8分。(1)协助病人上身抬高30,半卧位。(2)指导病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。,(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。 11:30pm评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。 点评:有客观问题、具体措施、效果,数字化,有可比性。,例7:一位78岁的老年病人,在家曾摔倒一次。其护理记录: 跌倒评估大于1分。
7、(1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通,嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。 点评:根据护理理论及时评估病人的需要,提供护理服务。,3、外科护理记录。,例8(入院记录): 10am病人(主诉)神志清(既往患者生活在家人协助下完成),患者功能状态8分。做入院介绍,生活上部分补偿,指导病人食低脂易消化饮食,防止感冒,训练深呼吸,按腹咳嗽,床上排便。 4pm已开始训练。,例9(术前记录): 病人明日行“胆囊摘除术”,4pm腹部备皮,协助沐浴更衣,讲解手术配合事项,病人能说出3条。,例10(
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