缺血性卒中的溶栓治疗.ppt
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1、董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 缺血性卒中的溶栓治疗 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 0 20 40 60 80 100 120 140 160 19851990199520002005(年) 死亡率逐年上升 死亡率(/10万) 中国慢性病报告2006 脑血管病是中国第一位死亡原因 脑卒中不断增加的人群 我国现存脑血管病患者700余万人,每年有150万-200万新发脑卒中患者 ,年发病率(116-219)/10万人口 脑卒中复发率高 中国城
2、市急诊卒中登记研究(n=1091)与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比( ) 高 危 因 素 0.0 10.020.030.040.050.0 60.070.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 卒中严重影响患者生活质量 卒中造成的伤残调整生命年(DALY)高于心梗 伤残调整生命年(年) Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World
3、Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421. 脑血管病医疗费用增长 数据来源:1993年及2003年国家卫生服务总调查,中华人民共和国卫生部统计信息中心。 n2007年9月-2008年8月 n全国132个医院 n关键指标 n发病治疗的时间180分钟(150228分 钟) n就诊治疗的时间116分钟(75150分钟
4、 ) n影像检查治疗的时间 90 (60129分钟 ) 中国国家卒中登记(CNSR)数据库 卒中溶栓现状 Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓 14702 纳入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治疗 181 (1.6%) rtPA溶栓 11675(79.4)能明确发病时间 卒中诊疗现状(中美比较) 数据来源:中国卒中国家登记数据库 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 缺血性卒中的初步诊断 是否适合溶栓发病时间 出血?缺血? 是否是卒中 缺血性卒中的初步诊断 是
5、否是 卒中 Facial Weakness (面部无力) 能笑吗? 嘴歪吗? Arm Weakness (上肢无力) 双上肢可以上举吗? Speech problems (语言问题) 能清楚说话和理解语言吗? Tell 120or999(呼叫救护车) FAST 缺血性卒中的初步诊断 出血? 缺血? 缺血性卒中的初步诊断 发病 时间 发病时间:是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间,而 不是症状出现时间 缺血性卒中处理时间策略 是否适合 溶栓 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆
6、性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 TIME IS BRAIN 脑血流与缺血损伤的关系 低灌注低灌注 无症状性无症状性 血流减少血流减少 缺血症状缺血症状 缺血半暗带缺血半暗带 缺血核心缺血核心 10 25 45 脑循环储 备极限 脑代谢 储备极限 脑血 流量 贫困 灌注 脑梗死 影像表现、CBF和脑组织改变的关系 正常电衰竭膜衰竭 细胞 死亡 血流 异常 50-55 45 20 10 8 (ml 100mg min) 脑梗死急性脑缺血 正常 TIA/ PENUMBRA 正常影像学 血流量 脑组织 脑缺血的可复性 与缺血时间和缺血程度有关 10 20 123小时 ml/100g/min 可恢复
7、脑缺血 不可恢复脑缺血 缺血半暗带 1 分钟 卒中后我们能做什么? 03小时:静脉溶栓 04.5小时:静脉溶栓 06小时:动脉溶栓 08小时:介入治疗(机械取栓或支架置入术) 812小时: NeuroFlo 动脉局部溶栓 90天mRS评分 06小时 介入治疗 Penumbra 装置示意图 支架的输送和膨开步骤 08小时 NeuroFlo 机制:减少下肢供血,增加弓上射血 目的:辅助打开二级侧枝血管 812小时 卒中后我们能做什么? 03小时:静脉溶栓 04.5小时:静脉溶栓 06小时:动脉溶栓 08小时:介入治疗(机械取栓或支架置入术) 812小时: NeuroFlo 治疗前 治疗后 rt-P
8、A溶栓治疗 发病时间和溶栓效果的汇总分析 NINDS、 ATLANTIS、 ECASS EPITHET等8 个静脉tPA溶 栓试验 患者总数是 3670例,使 用rtPA者为 1850例 Lancet 2010;375(9727):1695-703 OTT延迟与90天良好预后(mRS 0-1)的关系 OTT延迟与90天良好预后(mRS 0-1)的关系 OTT延迟与脑实质出血2型的关系 OTT延迟与病死率的关系 治疗时间与3个月mRS之间的关系 Lancet 2010;375(9727):1695-703 结论 基于NINDS二部分试验得出的结论,美国FDA 1996年批 准rt-PA用于3小时
9、内出现临床症状的急性缺血性卒中患者 ECASS-研究是第一项通过随机对照试验,显示出超过 3小时时间窗病人应用tPA的益处 ECASS-:821例3-4.5小时的急性缺血性卒中患者接受安慰剂或 rPA治疗 90天随访:极好康复tPA治疗组比安慰剂组显著提高了7.2% 症状性出血:tPA组7.9%对比安慰剂组3.5% , P=0.001) 不会增加患者的死亡率(tPA组7.7%对比安慰剂组8.4%, P=0.68) 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 AHA指南2007:推荐 卒中服务体系认证 I 级建议 1.建立初级卒中中心(I类,证据水平B)。设
10、计一些社区 的初级卒中中心,处理单纯性卒中的病人,使用急性期治疗 手段(如静脉使用rtPA),并且使这些病人进入卒中单元, 提供急诊治疗,与综合卒中中心紧密联系 2.建立综合卒中中心(I类,证据水平C)。处理复杂类型 的卒中,如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治 疗的病人(例如,外科手术或血管内治疗)或需要重症监护 的病人 3.鼓励由外部机构认证卒中中心,如JCAHO(保健组织 认证联合委员会)(I类,证据水 平B)。工作组鼓励更多的 医疗中心寻求认证 4.对于疑似卒中的患者,EMS应当绕过没有治疗卒中资源 的医院,赶往最近的能治疗急性卒中的机构(I,B) AHA指南2007:推荐 急
11、诊评估和诊断 I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价(I,B) 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。 建立急性卒中团队,要包括医师、护士和实验室、放射科人员。 卒中患者要接受临床检查,包括神经系统查体 2.卒中量表最好是使用NIHSS(I,B) 3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验(I,B) 4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查(I,B) 5.因为卒中患者心脏病发病率高,建议查心电图(I,B) III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查(III ,B) 2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液(III ,B)。脑影像识别脑出血的
12、 价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不 同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病,可能需要检查 脑脊液 AHA指南2007:推荐 影像学检查 n I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗前,应进行脑影像学检查(I,A) 2.在大多数情况下,CT能为急诊治疗的决策提供信息(I,A) 3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读(I,C) 4.动脉高密度等CT征象,与卒中的不良结局有关(I,A) 5.多模式CT和MRI能提供更多信息,改善缺血性卒中的诊断(I,A) n II 类建议 1.无足够证据表明,除出血征象外(包括缺血范围超过1/3半球面积)可以妨碍 发
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