大学附属医院三甲训练.doc
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1、目 录l 一、四穿一切开.l (一)胸穿.l (二)腹穿.l (三)骨穿.l (四)腰穿.l (五)气管切开.l 二、心肺复苏.l 三、西医体格检查.l 四、中医体格检查.l 五、中医特色检查.l (一)腧穴.l (二)针灸注意事项.l (三)拔罐和理疗的注意事项.l 六、四大经典条文.l 七、100首方剂.l 八、中药十八反和十九畏.l 九、妊娠和禁忌要.l 十、特殊中药用药剂量与煎煮方法.l 十一、中医、中西医结合病历书写基本规范.l 十二、医疗机构病历管理规定.l 十三、处方管理办法.l 十四、中华人民共和国执业医师法.l 十五、医师执业注册暂行办法.l 十六、医疗事故处理条例.一 、四
2、穿一切开(一)胸穿【适应症】1 、诊断性穿刺,以确定积液的性质。2 、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸农业治疗脓胸。3 、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】出血性疾病及出血性本质;穿刺局部皮肤有细菌性感染;一般情况差或心肺功能衰竭,病情危重,难于耐受操作者应慎用。【准备工作】1 、术前要详细了解患者的病史,参阅患者胸部X线或CT片,进行体格检查和必要的室检查,如;血常规,血小板计数,出凝血时间及凝血酶原时间等。2 、向病人说明穿刺目的,消除顾虑及精神紧张。3 、局部麻醉药如选用普鲁卡因,应先做皮肤试验,阴性者方可使用,亦可直接选用利多卡因。器械准备;一次性胸腔穿刺包,胶布,局部麻醉
3、药,椅子。积液收集容器和送检标本所需试管。如需胸腔内注射药,应准备好所需药品。【操作方法】1、 病人体位;患者取坐位,面向椅背,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患者侧前臂置于枕部。2 、穿刺点定位;胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,穿刺点可用甲紫在皮肤上标记,常选择:(1) 肩胛下角线79助间。(2) 腋后线78助间。(3) 腋中线67助间。(4) 腋前线56助间。包裹性胸腔积液,可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2助间或腋中线第45助间。3、 消毒:分别用碘酒,乙醇在穿刺部位,自内向外进行皮肤消
4、毒,消毒范围直径约为15cm。解开穿刺包,戴无菌手套,n检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。4、 局部麻醉:以2毫升注射器抽取2%利多卡因2毫升,在穿刺点助骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,麻醉过程中,针头逐渐深入,直至进入胸膜壁层抽出胸水为止,并判断皮肤至胸膜腔的距离,也可使用1%普鲁卡因做局部麻醉,但使用前应做过敏试验。5、穿刺:以左手示指和中指固定穿刺部位局部皮肤,右手将穿刺针的三通活栓旋转到与胸腔关闭除(也可使用针尾上有橡皮管的穿刺针,管腔必须夹闭),在将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,穿刺针进入深度比局麻市针头深入35毫米,当针尖抗感突然消失时,表示已穿入胸腔。取50毫升注
5、射器接于三通活栓(或橡皮管端),转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液、抽气。助手应用止血钳固定穿刺针,防止穿刺针入过深伤及肺组织。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体或气体。6、如用针尾 上套有橡皮管的穿刺针,应先将橡皮管用血管钳夹闭,然后再进行穿刺,进入胸腔后,接上注射器。有助手协助松开血管钳,然后取下注射器,将液体注入容器,予以计量、送检。7、术后处理(1)抽液完毕后拔出穿刺针覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应,注意并发症,如气胸,肺水肿等。【注意事项】1、穿刺前应向患者说明穿刺目的,消除患者顾虑。对精神过度紧张着可在手术前半小时
6、给予地西泮10mg或可待因30mg以镇静止痛,镇咳。2、操作过程中,应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应,或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象,应立即拔出穿刺针,并皮下注射1/1000肾上腺素0.30.5ml,或根据临床现象相应的对症处理。3、一次抽液不可过多、过快,诊断性抽液只需50100ml即可;减压抽液一般首次不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml;如为脓胸,应尽量每次抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管取标本,然后涂片作革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞至少应需100ml液体,并应立即送检,以免细胞自溶。4
7、、在操作过程中,应具备严格的无菌观念,同时呀防止空气进入胸膜腔,始终保持胸膜腔内负压。5、需进行药物治疗时,可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。6、应避免在第九助间以下穿刺,以免穿透膈肌伤及腹腔内脏器。7、恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂,诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸腔液重新积聚。也可于抽液5001200ml后将药物(如米诺环素500mg,四环素、红霉素、滑石粉等)加生理盐水2030ml喜事后注入。若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应。(2) 腹穿【适应症】1、 诊断性穿刺(1) 确定腹腔积液性质。(2) 确定腹部损伤疑有实质脏器(如肝、
8、脾)或空腔脏器(胃、肠、膀胱等)破裂等。(3) 外科急腹症(如:胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏宜性胆囊炎、急性阑尾炎穿孔、急性坏死性肠炎、肝癌破裂、宫外孕、腹腔脓肿等)诊断不清时:2、 治疗性穿刺:(1) 大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。(2) 腹腔脓肿或膈下积液需反复穿刺抽出者。(3) 腹腔内注射药物。【禁忌症】1、 严重肠胀气、包虫病、巨大卵巢囊肿、腹内动脉瘤者。2、 因既往手术或炎症腹腔内有广泛黏连者。3、 躁动,不能合作或肝性脑病先兆。4、 电解质严重紊乱。【准备工作】1、 向病人交代穿刺目的,解除顾虑,说明术中注意事项,以取得配合。2、 器械准备:一次性腹腔穿刺包,消毒
9、用器具及消毒药品;局部麻醉药品;无菌手套;胶布等。【操作方法】1、 患者排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。2、 患者可采取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。如疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时,最好采取侧卧位。3、 穿刺点选择:穿刺点应以叩诊浊音部为准。一般选择:(1) 脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点,此处不易伤及腹壁动脉,肠管较游离亦不易损伤。放腹水是通常选用左侧穿刺点。(2) 脐和耻骨联合线的中点上方1cm,偏左或偏右11.5cm处,此处为穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,此处常用于诊断性穿刺。【注】如仅有少量积液,尤其是有包裹性分隔时,必须在B超定位后或B超指示下
10、穿刺。4、 常规局部消毒皮肤,尤其是有包裹性分隔时,必须在并用2%利多卡因自皮肤至腹腔做局部麻醉,必须深达到腹膜。5、 操作者用左手的食指与中指或食指与拇指固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,当进针阻力突然消失,表示针尖已进入腹腔,即可抽出腹水。按临床需要留取各种用途的标本送检。如需作细菌培养则用灭菌试管留存腹水。如诊断性穿刺,则目的是大量放液,则需用尾部连续橡皮管的穿刺针进行操作,助手用血管钳固定针体,以输液夹夹持胶管,调节加液速度。腹水放出后应计量,送检。6、 穿刺结束后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫穿刺点数分钟,最后用胶布固定。大量放腹水后,患者应束以多头腹带,避免腹部
11、压力骤降,内脏血管扩张,导致回心血量减少而引起血压下降或休克。【注意事项】1、 术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、脉率增快、面色苍白等症状,同时应检测血压。一旦有以上表现应立即出穿刺针,同时作出及时判断和处理。2、 放腹水过程中,发现流出不畅时可稍调整穿刺针的深度、角度或改变体位。3、 放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次放液超过3000ml,则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱。甚至血压下降,但在维持输入大量白蛋白的基础上,可使病情大量放液。4、 术后患者应平卧,并使穿刺点位于腹水平面以上,防止因腹腔内压力大导致腹水继续漏出。腹水较多。腹腔内压力大的患者,为了避免拔针后腹水继续漏出可在
12、穿刺针头进入皮下组织后,将针头斜行向周围移动12cm后,在进入腹腔,是穿刺孔不在皮肤到腹腔壁层的一条直线上。如采用此法腹水仍露出。则用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5、 穿刺前后应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,密切观察病情变化。(3) 骨穿【适应症】1、 出血友病外各种血液病的诊断,疗效观察,预后判断。2、 骨髓细菌培养。3、 寻找特殊病原体。4、 寻找恶性肿瘤细胞(如多发性骨髓炎、淋巴瘤、转移癌等)。5、 骨髓内注药或输血。【禁忌症】血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病。【准备工作】1、 向患者交代穿刺目的,解除顾虑,说明注意事项,以取得配合。2、 器械准备:骨髓穿刺包、消毒手套、消毒用器械和
13、消毒药液、局部麻醉药、玻璃片、细菌培养瓶。【操作方法】1、 患者体位:根据穿刺部位取仰卧、侧卧或俯卧。2、 穿刺部位:穿刺部位可有髂前上荆、髂后上荆、胸骨、腰椎棘突。最常用部位是髂骨。髂前上荆:位于髂前上荆后12cm处,此处骨面相对较平,易于固定,便于穿刺。髂后上棘:在骶骨两侧,臀部上方突出部位。位于髂后上棘下方1cm处。此处骨皮质薄,骨髓腔大,容易刺入。且患者看不见不易害怕。3、 操作步骤(一髂后上棘处穿刺为例)(1) 取俯卧位。选定穿刺点,做上标记。(2) 以穿刺点为中心皮肤常规消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾。在穿刺点用2%利多卡因做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。(3) 将骨髓穿刺针的固定器固定
14、在离针尖11.5cm处。用左手的拇指和食指将髂棘两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当感觉针尖接触骨质后,应稍加大穿刺用力,将穿刺针左右旋转,欢欢钻入骨质。当感到阻力消失则表示针尖部已进入骨髓腔内。(4) 拨出针芯,可见针芯前段表面有少许血性液体,提示可能是骨髓,此时接上无菌干燥的10毫升或20毫升注射器,缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内,病人此时可感到一种轻微锐痛,随时可见少量红色骨髓液进入注射器。若做血细胞学检查,吸取0.10.2毫升左右骨髓液即可。如作骨髓液细菌培养或找狼疮细胞则应抽吸12毫升送检。若抽不出骨髓液,可放回针芯,稍加旋转或继续钻入少许,再行抽吸。如反复改变深度
15、均未成功,要考虑有无骨髓维化的可能,可换另一穿刺部位。(5) 将抽取的骨髓滴于载玻片,推薄急速作有核细胞计数,并涂片制标本后作细胞形态学及化学染色检查。(6) 抽吸完毕,讲针芯插入穿刺针管内,左手持无菌纱布置于穿刺部位处右手持针拔出,随即用纱布盖在针孔上,按压12分钟后在用胶布固定。【注意事项】1、 术前应作出凝血时间检查,有出血倾向者操作时间特别注意。2、 穿刺前必须检查注射器是否干燥,避免发生溶血;注射器与穿刺针是否吻文不漏气;检查穿刺针管、针芯长度是否一致,若针芯短于针管,针管易于被破碎骨堵住。3、 穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入,禁止摆动过大,避免折断。胸骨穿刺应按照规定的角度。
16、切忌用力过猛,避免穿透内侧骨板。4、 若作细胞形态学检查,骨髓液量不宜过多,否则使骨髓液稀释,影响结果分析、判断。5、 骨髓液抽出后应立即涂片,否则易凝固,使涂片失败。6、 骨髓也中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠,涂片检查时有骨髓特有的细胞,如巨核细胞、网状细胞核浆细胞等。7、 一次穿刺失败时需要重新穿刺,若穿刺针管内染有血迹,则应更换穿刺针再穿,否则可导致所取骨髓液凝固,影响检查结果的准确性。(4) 腰穿【适应症】1、 中枢神经系统感染性疾病。2、 脑血管性疾病而CT扫描阴性者。3、 疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显者。4、 原因不明的昏迷、抽搐等疾病。5、 可疑椎管内病变确定有无椎管组噻。
17、6、 气脑、脊髓腔造影。7、 药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。【禁忌症】1、 颅内压明显增高,特别是后颅凹占位病变。2、 穿刺部位皮肤有明显感染及脊椎结核。3、 硬膜外脓肿。4、 血小板减少或出血倾向。5、 穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏。6、 病人垂危或处于休克期。7、 有颅底骨折脑脊液露出。8、 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。【并发症】腰穿后低头痛最常见。可持续28天,头痛以额、枕部为主,可伴颈部加后背痛,咳嗽,喷嚏或站立式症状加重,严重可伴恶心呕吐和耳鸣,平卧位可使头痛减轻,应大量饮水,必要时静脉输入生理盐水。【准备工作】1、 向患者交代穿刺目的,解除顾虑,说明注意事项,以取得
18、配合。2、 器械准备:腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压表或玻璃测压管,消毒用器具及消毒药液,局部麻醉药,需作培养者,准备培养基。【操作方法】1、 患者左侧卧位于硬板床上,背部和床面垂直,脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈膝,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,使腰椎后凸。椎间隙增宽,便于穿刺。脊柱与床面平行,两髂前棘连线与床面垂直。2、 以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜(约为第34腰椎棘突间隙),有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。3、 常规皮肤消毒,戴好无菌手套,铺无菌洞巾,用2%的利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉,然后做皮下麻醉,在后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带
19、和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则,以防注入血管内。4、 术者用左手拇指紧按住两个棘突间的皮肤凹陷,右手持穿刺针,与穿刺点刺入皮下,是真垂直于几倍平面或略向头端段倾斜并缓缓推进。一般成人进针深度为46cm,儿童约为24cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜,感觉阻力消失,表明针已穿过硬脊膜。此时缓缓将穿刺针芯拔出,则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。5、 一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时,让病人慢慢伸直,颈部与躯干伸直,全身肌肉松弛,呼吸均匀,如能够见到测压管中冶平面随呼吸上下波动,即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为80180mmH2O或405
20、0滴/分钟。6、 去下测压管后收集脑脊液标本,一般25ml。颅内压增高时放液需谨慎,要用针芯控制慢慢放出,最好不要超过2ml。7、 穿刺术完毕后,将针芯穿刺针内,拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定。8、 术后,患者去枕平卧24小时。对颅内压增高者,卧床时间应延长,且严密观察。测知颅内过高者,穿刺后立即静脉滴注脱水剂,以免发生脑疝。【注意事项】1、 穿刺部位不宜选在有皮肤感染处。2、 进针时需控制力量,尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢,避免阻力突然消失时针尖损伤马尾神经及血管。3、 穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常表现时,应立即停止操作,并及时相应处理。4、 鞘内给药时,应先抽出同等穿刺量的脑脊
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