医学ppt--妊娠期甲状腺筛查.ppt
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1、妊娠期甲状腺功能异常,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 靳家玉,甲状腺疾病,甲状腺疾病,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,甲状腺位置,甲状软骨下方,气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,甲状腺激素,甲状腺主要分泌两种具有活性甲状腺激素 3 ,5 ,3,5-四碘甲腺原氨酸,简称T4 3,5,3 三碘甲腺原氨酸,简称T3,T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸 T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸,甲状腺激素,T3和T4相比血液含量很少,占血甲状腺激素的1%-2%,但生物活性很
2、高 T3是甲状腺激素发挥作用的主要形式 T4是产生T3的原料,约1/3的T3 由甲状腺合成,2/3的T3是在甲状腺以外的组织T4脱碘转化而来,甲状腺激素,甲状腺素的合成,甲状腺腺泡聚碘:甲状腺细胞内的碘化物浓度是血液的25-30倍 碘的活化(过氧化酶的作用):进入甲状腺的碘化物必需氧化才能发挥作用,甲状腺中I-的氧化由过氧化酶(TPO)介导 酪氨酸碘化与甲状腺素的合成: 经过活化I-使Tg分子上的酪氨酸发生碘化,形成无激素活性的碘化酪氨酸,即MIT和DIT,两个DIT偶联合成甲状腺激素,意义,临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态。 甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此
3、酶活性的药物用于治疗甲亢。如:硫氧嘧啶。,甲状腺激素的贮存,甲状腺球蛋白(Tg)上形成的甲状腺激素,在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存 特点:1 贮存在细胞外,在滤泡腔内 2 贮存量很大,可供机体使用50-120 天,所以应用抗甲状腺药物较长时间 才能奏效,甲状腺激素的释放,甲状腺受到TSH刺激后,Tg在滤泡腔内经蛋白 裂解后,将T3和T4直接释放进入血液,甲状腺激素的转运,T3和T4释放入血后,以两种形式存在 与血浆蛋白质结合,无生物活性 游离状态,进入细胞发挥作用 两者可以互相转化,维持动态平衡,甲状腺素的主要作用,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 促进人
4、体的生长发育及组织分化,甲状腺功能的调节,下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统 下丘脑腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节 甲状腺的自身调节 效应,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加 血清绒毛膜促性腺激素(hCG)增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和 代谢的变化,TBG对妊娠期TH水平的影响,由于胎盘合成较高水平的雌激素的影响 TBG在排卵后第20天开始升高,20-24周达高峰,维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清T
5、T4水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠早期胎盘合成HCG对甲状腺的直接刺激 HCG在妊娠8-14周逐渐达到高峰 HCG抑制垂体分泌TSH产生 20%的孕妇可检测HCG导致的TSG的变化,hCG对妊娠期TH水平的影响,妊娠早期母体来源的T4可通过胎盘 对胎儿神经系统发育起重要作用,胎盘对甲状腺素及其相关物质通透性,物质名称 胎盘通透性 碘 + TRH + TSH 0 T3 0 T4 + 抗甲状腺药物 +,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,诊 断,妊娠期甲减的诊断
6、临床甲减: TSH升高,TT4/FT4降低 亚临床甲减:TSH升高,TT4/FT4正常 低T4血症: TSH正常,TT4/FT4降低,血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 沈阳10所医院:用非妊娠人群的正常参考范围对妊 娠期甲状腺疾病诊断,则将有1.83%的亚临床甲减 和1.80%的低T4血症妊娠妇女被漏诊,TSH正常值,血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用,妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期 TSH正常范围的上限,血清TT4/FT4在妊娠期甲减诊断中的应
7、用,目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大,受检测方法影响 TT4浓度增加稳定,约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断:TSH正常(0.3-2.5mIU/L) TT4低于100nmol/L(7.8g/dL),母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险高更大,母体甲减对后代智力的影响,妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育 产生不良影响;如果对妊娠合并甲减者给 予L-T4治疗,儿童智力将不被影响 在妊娠12周时母体低T4血症(血清FT4 低下, TSH 正常(0.15-2.0mIU/L)), 其后代在1岁、
8、2岁时的智力发育和运动 能力评分均低于正常对照,母体甲减对后代智力的影响,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 1妊娠前确诊甲减,调整L-T4剂量,TSH正常再怀孕. 2妊娠期间,L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%. 3妊娠期间诊断甲减,即刻治疗,L-T4 2.0g/kg/d. 4依据妊娠特异的TSH正常范围,调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,如果调整L-T4剂量,每2-4周测定TSH 达标的时
9、间越早越好(最好在妊娠8周之内) TSH达标以后,每6-8周监测TSH、FT4和TT4 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入,应间隔4小时以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 美国约翰斯霍普金斯大学戴维库珀(David S Cooper)教授“目前对于亚临床甲减的处理意见为: 确认TSH水平升高,检查FT4、TPOAb和血脂水平 如果TSH水平10 mU/L,则采用L-T4治疗 如果TSH10 mU/L,并且TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠,年轻或中年人血脂
10、异常,或有症状,则应开始治疗,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,目前尚无循证医学证据支持联合应用T4和T3 比单用T4效果更好 提示T4单药治疗仍是甲减治疗的选择,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,孕期管理,与内分泌医生共同管理 增加产检次数 高危门诊,产科专家门诊 关注妊娠并发症:妊高症、自然流产、早产、围产期死亡、低体重儿,筛 查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者:美国内分泌协会 (AACE) 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害. 建议在孕前及早孕期常规进行TSH检测 反对者:美国妇产科协会 鉴于目前
11、缺乏大规模前瞻性研究结果 不推荐孕期甲状腺功能的常规筛查,筛 查,目前实验室检查的主要指标是 TSH、TPOAb、FT4,2007年,美国内分泌学会推出的 妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南建议:,在第一次产检或确诊妊娠时即对目标人群进行检查 对妊娠前已诊断为临床甲减的女性,推荐妊娠前将促甲状腺素(TSH)水平调整在2.5 mU/L以下. 临床甲减女性应在妊娠46周时将甲状腺素替代治疗剂量增加30%50%. 妊娠期间诊断为临床甲减的女性,应尽快调整甲状腺素剂量,使TSH在妊娠早期达到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚期在3 mU/L以下),并在3040天内复查甲功,随后密切观察. 推
12、荐亚临床甲减妊娠女性接受甲状腺素替代治疗.,预 防,一致的观点:对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和I131治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. J Clin Endocrin Metab. 2007,孕期甲状腺评估
13、流程,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,病 因,主要包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis, GTT), 与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病,与甲状腺自身免疫异常有关 GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢(THHG):伴剧烈恶心、呕 吐, 体重下降
14、5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,妊娠毒性弥漫性甲状腺临床特点,妊娠合并甲状腺功能亢进的发生率 国外报道为 0. 02% 0. 20% 国内的报道为0. 1% 0. 20% 其中95%诊断为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病) 是一种自身免疫性疾病,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,诊断与鉴别诊断,诊断甲亢:体重不随妊娠月数而相应增加, 或四肢近端肌肉消瘦, 或休息时心率在100次/分 确诊甲亢:血TSH0.3mIU/L,T3或T4升高 鉴别甲亢原因: GTT:一过性,不需治疗 妊娠
15、Graves病:临床表现妊娠前5个月 症状加重,后5个月症状减轻,妊娠期甲亢的危害,母体:妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿:宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿:是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢:患病率1-2,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949. Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636.,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应证及时机,手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药
16、治疗效果不佳,不能规律服药 甲状腺肿显著,需要大剂量ATD 心理负担重,过度担心药物副作用 手术时机:妊娠4-6个月较合适,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU 50-100mg,q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功,以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善,ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD(PTU 50mg/天或MMI 5mg/天)维持甲功正常持续
17、数周后,可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周,避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常,血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生,ATD与哺乳,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 乳汁/母体摄入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透过率 低 较高 药物选择 优先 第二线药物,Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响,应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD,间隔3-4小
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