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1、1,唐都医院神经外科病历 书写规范与质量控制,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,2,优质护理服务示范工程,简化护理文书书写 促进护士贴近患者,3,护士需要填写的文书,体温单 医嘱单 护理病历 手术护理记录单,4,第一节,病历书写的基本要求 新版病历书写规范解读,5,(一)书写的基本原则,客 观 真 实 准 确 及 时 完 整 规 范 简 明 扼 要 字 迹 清 晰 医护记录一致,6,(二)书 写 语 言,一般应使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 计量单位书写准确,7,(三)日期与时间,一律用阿拉伯数字书写 时间采用24小时制记录 日期
2、变更时应写“年-月-日”(例:2008-12-1),8,(四)书写用笔,上午7时至下午7时(含7时)用蓝笔书写; 下午7时至次晨7时(含7时)用红笔书写; 过敏药物:红笔书写; 需复写的病历资料: 可用蓝或黑色油水的圆珠笔;,9,(五)纠错,原则:保证原记录清晰可辨。 方法: 1. 出现错别字,不得采用刮、粘、涂等方法。 应在错别字上用同色笔划双横线,在错别 字上方空白处写上正确的字; 2. 每页修改不得超过 3 处,否则应重写; 3. 上级人员修改时用红笔在字上划双横线, 在错别字上方空白处写上正确的字; 签名并注明修改日期。,10,(五)纠错,11,(六) 签名,每班由注册护士签名; 实习
3、人员、试用期人员书写的病历,应由带教注册护士审阅、修改并签名; 签名方式:带教老师/实习同学; 进修护士应当由护理部根据其胜任本专业工作情况,认定后书写各种护理记录并签名。 电子病历满页打印并手写签名;,12,13,第二节,护理病历书写,14,护理病历?,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。,15,护理病历包括哪些?,病人入院评估表 护理记录A(B)单 健康教育计划单 出院指导,前两项随病案长期保存!,填写要求,1、所有病人都必须 建立入院评估表。 2、用蓝黑墨水填写, 在相符项目右上角 用” ”表示, 填写应完整
4、清楚, 过敏史用红笔。 3、此表在病人入院 后8小时内完成。 4、内容亲自收集 5、时间具体到分钟,一、病人入院护理评估表样单,17,简 要 病 史,主诉 现病史 主要阳性检查结果,18,简 要 病 史,主诉 现病史 主要阳性检查结果,促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 要求:简明扼要,字数20个, 有显明特征性,体现某系统疾病。,19,简 要 病 史,主诉 现病史 主要阳性检查结果,指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过等。,20,简 要 病 史,主诉 现病史 主要阳性检查结果,与诊断有关
5、的阳性资料等。,21,既 往 史,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,护理记录单样单,二,主要内容,一般信息 日期时间 生命体征 出 入 量 重点问题x 护理记录,(不按DIOT 格式记录),23,护理记录单样单,二,1、楣栏、时间、页码: 蓝黑墨水逐页填写 2、生命体征、出入量 等按要求记录,夜班 用红笔,白班用蓝笔 3、取消重点问题 5、护理记录不按D、I、 O、T格式记录, 所有记录均顶格书写 6、记录:简单、明了、 客观、准确、按时 7、7:0119:00用蓝笔 19:017:00用红笔 8、2
6、4:00不能写00:00 00:01不能写24:01,书写要求,x,x,24,病 危、病 重 监 护、抢 救 三级以上手术 病情变化患者,二、护理记录单书写对象,不在此范围内的患者,是否需写 护理记录单,各科护士长酌情掌握。,25,(一)出入量记录,入量写输入液体、食、水量等; 出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等; 第一天出入量小结应为实际统计时间。 19:00 作12h小结(蓝笔) 晨7:00作24h总结(红笔) 有分类小结或总结 特护患者应随时记录于记录单上,26,(一)出入量记录,(一)出入量记录,28,(二)首次记录主要内容,主诉、体征 治疗原则 护理措施 健康教育,29,(三)护理措施
7、书写要求,针对性强 体现时效性、客观性、连续性,30,(四)病情小结,是对患者一段时间内病情概况的描述。如入院至本次小结,或上次小结至本次小结期间病情概况的描述。,31,病情小结内容,意识状态 生命体征 病人主诉 主要观察内容 心理问题 治疗护理措施 继续观察内容,32,病情小结要求,按规定要求定期小结 体现病情动态变化 护理效果评价 客观描述,忌主观臆断 新增治疗措施注明药名及途径 每班签名,特护患者:每班小结 病危患者:至少每天小结1次 病重患者:至少两天小结1次 大手术者:手术当天至术后1天 每天小结。,33,(五)手术病人记录内容,手术时间 麻醉方式 手术名称 术中特殊情况 回病房时间
8、 病情观察 治疗护理措施 继续观察内容,34,(六)出院记录,患者“今日出院”或“明日出院” 患者或家属放弃治疗自动出院。,35,(七)特护记录,记录内容: 生命体征、出入量、病情变化、阳性 检查结果、各种用药处置、治疗效果。 记录要求: 及时、准确、完整、详细; 各种测量值与时间点对应。,36,(七)特护记录,注意点: 1.小结内容: 高度概括 2.护理级别改变时: 必须在护理记录单上记录; 如特级护理改一级护理,或 一级护理改特级护理时。,37,(八)抢救记录,记录内容 何时出现何种病情变化(若以前无护理记录,患者病情突变,记录时应对以前的病情做简要概括性描述) 给予何种处理措施 效果评价
9、 记录要求 及时、客观、恰当,医护记录一致 抢救用药应写明药名、剂量和用法 抢救后小时内补记 注意自我保护,38,(八)抢救记录,记录技巧 抢救车内备护理记录A单或B单; 抢救时临时记录纸用护理记录A单或B单; 及时记录病情变化、抢救措施; 抢救用药单独一列记录在出入量栏,记录单次用量及执行时间,以便抢救后补开医嘱及签执行时间。,39,(九)治疗用药记录,一般患者在首次病情记录中,记录药名、途径、作用。病情小结中只写原则。 特护患者应另在出入量栏记录具体药名、剂量、所加入液体的名称及量。,40,(十)死亡小结,患者入院原因 入院后的主要治疗护理措施与效果 病情突变的时间、症状、体征 主要抢救措
10、施 死亡时间及原因(与医嘱单、医生病历上的死亡时间一致),41,(十二)特殊情况记录,入院之初无护理记录单: 入院之初不属于规定记录范围内的患者,无护理记录A/B单,随着病情变化需要记录者。 从病情变化当天开始记录,但对此前 的病情应做一简单的描述。,42,(十二)特殊情况记录,转出记录: 患者因xxx病(转往科室的诊断) 于今日转xxx科治疗; 转入记录: 患者因xxx病(转入科室的诊断) 于今日由xxx科转入我科治疗;,43,三、健康教育记录单,所有病人都必须建立健康教育记录单 及时宣教并在相应项目序号上打“” 宣教者填宣教时间并签名 护士长或组长评价并签名,44,四、出院指导,用药指导
11、日常生活注意事项 复诊时间 复诊症状 联系电话,45,护理文书书写存在的问题,第三节,46,(一)入院评估表存在的问题,项目填写不全 简要病史描述不全面、不准确 现病史、既往史相混淆 打“ ”位置不明确 复制医疗病历,张冠李戴,47,(二)护理记录存在的问题,楣栏不全或不准确 内容不完整、不连续 术前、术后记录不全(备术漏写) 与医疗记录(医嘱)不一致 措施、教育未体现优先顺序,48,(二)护理记录存在的问题,电子病历每页行数不一致 表格边线粗细不一 行尾多字或少字 评估间隔时间过长 剂量单位不写,49,(二)护理记录存在的问题,举证效力不足 错别字、字迹不清、随意涂改 陈述不清 缺乏真实性
12、复制前一班病历,未体现动态变化,50,(三)病情小结存在的问题,内容不全、顺序颠倒 对主要的病情、措施未予描述 未按时间要求进行小结,51,第四节,质 量 控 制,52,理念、目标,理念:将最好的服务留给病人 把最完整的记录留给自己,目标:提高护理记录书写质量 提高工作效率,强调:做你所记的,记你所做的,53,定期护理文件书写讲座及培训 制定专科护理记录模板 实现护理病历电子化 书写后自查,质 量 改 进,54,三个随时:有问题随时记;病情变化随时记;特殊检查治疗用药及手术前后随时记。 三个重点:客观事实,护理行为,护士确实做过的事情。 三个不能有:主观的描述判断结论;自相矛盾的记录;含糊其词
13、的记录。,质 量 改 进,55,明确质控重点:易造成纠纷人群 完善四级质控网格(护士-责任组长-护士长-护理部) 定期文书检查并反馈 建立护理病历质量实时监控系统,质 量 控 制,56,谢 谢!,危重患者护理计划不随病案入档,是否需要写? 仅监测生命体征者,可用护理记录单记录生命体征,随病案入档。 特护患者病情各班记录较详细,小结时对于本班上已描述过的病情,在小结中可不必进行过多重复,小结侧重于本班次中病人经过本班各种治疗护理后有何效果,仍存在的问题及下班要观察的要点。 交班报告如何写?,57,58,第三节,体温单书写规范,59,一、眉栏、日期书写规范,1.眉栏:按要求填写齐全 2.日期:格式
14、 年-月-日 每页第一格年月日全写 第二格及以后只续写日期 逢年月更换则写年月日或月日,60,别忘了填写 周数(页数)!,手术日为 手术第一天 填至第7天,手术(1),转科住院日数 不间断,2003-1-6,2002-12-30,2003-1-1,4,5,6,7,8,9,10,2003-1-13,11,12,13,14,日期:格式年-月-日;每页第一格年-月-日全写; 第二格及以后只续写日期;逢年月更换则写年月日或月日,2002-12-30,一、眉栏、日期书写规范,眉栏:按要求填写齐全,入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在42oC-40oC之间相应时间纵格内,每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时
15、间间用空格分开,时间具体到分钟。 书写原则: 1.入院、分娩、死亡写在42 -41 之间,两字之间 不空格。 2.时间写在41-40之间, 此区间写不下时可顺向 上提写。,二、入院、分娩、死亡记录规范,62,二、入院、分娩、死亡记录规范,分,娩,分娩的记录,63,二、入院、分娩、死亡记录规范,死,亡,死亡的记录,64,1.填写在42oC -41oC 之间,每字占一格 2.不用填写时间,拒,三、外出、转科、 手术、拒试、 出院填写,院,外,出,转,手,科,术,试,出,65,四、 体温、脉搏的记录,记录方法: 体温用蓝“ ” 脉搏用红“ ”,66,新入普通患者 2次/日 37.3 - 38.5 2
16、次/日 38.5 4次/日 降温后30分钟再次测量体温并记录 病危患者 4次/日 所有病人体温正常连续三天后,改为 1次/日,(一)记录次数的要求:,67,手术病人:术前天 2次/日 中小手术后 2次/日 大手术后 4次/日 连测7日无异常改为1次/日,(一)记录次数的要求:,68,(二)降温后体温记录方法,体温单满页打印后及时手工补划降温结果; 物理降温后的体温以红圈“ ”表示,并用 红色虚线与物理降温前的体温相连; 下一次体温应与物理降温前的体温相连。,69,(三) 体温35记录方法,于3534之间用蓝笔写“不升”,不升,70,皮试应注明结果 阴性“” 阳性“”,新入院者应测体重 以后每周
17、测量一次 体重以“Kg”计数填入,每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“”表示,根据情况记录 尿量、入量、,五、其它相关情况记录,根据情况 记录血压,52(卧床),71,第四节,医嘱记录单书写规范,72,一、明确几个概念,医嘱必须由医生下达; 医嘱内容应当准确、清楚; 每项医嘱应当包含一个内容; 抢救药物不能开总量; 抢救时口头医嘱应当,复诵并补开,73,二、医嘱的“作废”,已提取需作废的医嘱: 医护共同在场,护士在电脑上作废,医生在医嘱本上用红笔写“作废”; 已记价需作废的临时医嘱: 及时打印临时医嘱单,由医生在该项临时医嘱中用红笔写上“未用”并签名。,74,三、“死亡”与“转科”
18、医嘱书写规范,死亡医嘱的书写方式: 死亡于X年X月X日X时X分 病人转科: 如果医嘱单未满页,则在该页眉栏上的床号、科室项用箭头注明转入科室、床号。,75,四、长期医嘱记录单书写规范,今日出院或死亡病历所有医嘱均停止;,明日出院病历除护理级别和饮食外,余 所有医嘱均停止;,转科或术后:在长期医嘱最后一行下用 红笔划一直线。,76,五、临时医嘱记录单书写规范,医嘱(化验除外)应注明执行时间; 医嘱时间按24小时书写: 医嘱执行时间应与护理记录单相符;,晚上12:00 写成 24:00 12:01 写成 00:01;,77,临时医嘱记录单书写规范,皮试医嘱,必须注明皮试的结果; 需要取消时,应当由
19、医生在该项临时医嘱中用红笔写上“ ” 并签名。,作废,78,六、文书管理,长期医嘱本、临时医嘱本、交班报告本,科室自行保存 3 年以上。 使用电子护理病历时,应满页打印后有手写签名确认。 体温单、医嘱记录单、入院评估表、护理记录单、手术相关记录单应归入病案长期保存。,79,七、归档顺序,80,(四)体温单存在问题,未按要求描绘体温 未按要求记录血压 未按要求记录体重 未按要求记录大便 高热患者无降温后体温,81,(五)临时医嘱记录单存在问题,未注明执行时间; 执行时间与护理记录单不符; 皮试医嘱无结果,82,范例,83,范例,84,谢 谢!,85,有关情况的记录,入院时间怎么填写?,在42 o
20、C -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡,每字占一格 入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟,86,87,88,Verified,脉搏与心率不符,突然发热,使用 呼吸机,体温不升,Pt不在,89,眉栏,体温记录单结构,曲线栏,曲线栏以下,记住 除了脉搏曲线用红色外, 一律用蓝(黑)钢笔!,90,眉栏的记录,回目录页,别忘了填写 周数(页数)!,OR次日为 OR第一天 填至14天,手术(1),手术(2)/7,1/8,转科住院日数 不间断,91,92,一、什么叫病历?,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,93,二、病历包括哪些?,门(急)诊病历,
21、病历首页 病历记录 化验(检查)报告 医学影像检查资料,住院病历,医疗记录 检查记录 各种证明文件 (医嘱单等) 护理记录 体温单,94,三、病历书写的重要性,是诊治疾病的重要论据 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,95,家 族 史,父母 兄弟 姐妹 健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病。,96,(二)重点问题存在的问题,护理重点问题雷同 未体现优先次序 护理诊断遗漏,97,(二)重点问题,可以是护理诊断 可以是症状、体征 还可以是重要事件,指病人目前最重要问题的摘要,98,病历书写规范与质量控制,第四军医大学唐都医院心内科 金葵花,100,护理记录单样单,二,主要内容,一般信息 日期时间 生命体征 出 入 量 重点问题x 护理记录,x,(不按DIOT 格式记录),102,(七)特护记录,护理级别改变时,如特护改一级护理,或一级护理改特护时,必须在护理记录单上记录。,103,104,(十一)自动出院,患者因何病入院 入院后的主要治疗措施 现病情情况 (生命体征不能为“0”) 家属要求自动出院,(一)出入量记录,106,
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