肠外营养配制转发ppt课件.ppt
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1、临床营养基础,华瑞PN韩跃才,肠外营养 中心静脉 周围静脉 肠内营养 口服 管饲 鼻胃管 鼻肠管 空肠造口 胃造口,水 糖类 氨基酸(蛋白质) 脂肪 电解质 微营养素 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 磷制剂 ,静脉营养,营养支持的对象,对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭,以及已住进重症监护区(ICU 病房)和代谢病房的病人,可列为营养支持的对象。(具有营养风险的患者) 营养补给时,应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况,根据生化指标,确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给量,特别是要补充或限制某种营养素,包括维生素、无机盐及微量元素、氨基酸等。,营养风险与营养不良的
2、区别,营养风险营养不良 营养风险筛查是营养支持的第一步 NRS2002 :NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年推荐的,适用于住院患者营养风险筛查。目前在我国推广NRS2002进行营养风险筛查。 NRS2002内容包括3个方面:营养状况受损评分(03分);疾病的严重程度评分(03分);年龄评分;在以上评分基础上年龄70岁者加1分;总分为07分。,NRS2002营养筛查表,NRS2002,营养不良评价,内脏蛋白测定,不同科室营养不良发生率,全天能耗计算,基础能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85
3、H-4.6A 其中 W体重(kg),H身长(cm),A年龄(a) 全天能量消耗BEE活动系数应激系数体温系数 活动系数 卧床为1.2,轻度活动为1.3。 应激系数 见表3-12 体温系数 381.1、391.2、401.3 表3-12 不同手术或创伤时应激系数 手术 应激系数 手术 应激系数 外科小手术 1.01.1 复合性损伤 1.6 外科大手术 1.11.2 癌症 1.101.45 感染(轻度) 1.01.2 烧伤(40%) 1.852.00 骨折 1.201.35 脑外伤(用激素治疗) 1.6 挤压伤 1.151.35,TPN 配制,三大营养物质,能量密度:4Kcal/g 全合一的唯一糖
4、源 PH值:3.5-5.5 左右,葡萄糖,能量密度:4Kcal/g 氮源,两性物质,具有缓冲作用 PH值:5.6(乐凡命),氨基酸,能量密度:10Kcal/g 能量来源,降低体系的渗透压 平均直径:0.25-0.5m,6m时有潜在增加肺动脉栓塞的可能 pH值:8(pH5时脂肪乳的稳定性受到破坏),脂肪乳,TPN组成,全营养混合液(Total Nutrients Administration) 三升袋:把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内,再同时输入。 各营养素同时进入体内,各司其职,最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用: 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输
5、入过快的副反应。,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖: 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50(一般为50-60%) 利用受胰岛素调控;对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 高浓度(25,50),葡萄糖渗透压高,对静脉壁刺激性大,不能 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多,影响呼吸,TPN的组成-脂肪乳,高能物质,每克氧化产热9.3kcal,2030的非蛋白热量,应激状态可达50; 颗粒直径0.6m,几乎无渗透压并发症; 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用,单脂肪乳剂为非蛋白能
6、源时,可发生酮症;,TPN的组成-脂肪乳,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 鱼油(一3脂肪酸):具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 一般主张采用双能源系统。,评价脂肪乳的主要指标, 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标,渗透压,生理渗透压值 280-310mosmo/L Intralipid 10% 300mosm/L Intralipid 20% 350mosm/L Intralipid 30% 310mosm/ 力能 20% 273mosm/L 力文
7、20% 约350mosm/L - 输注时病人耐受性更好,避免静脉炎的发生,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。(A) 2.但对于有高脂血症(甘油三酯3.5mmol/L)或脂代谢障碍的患者,应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳,使用时充分权衡其可能的风险与获益。(D) 3.重度甘油三酯血症(4-5mmol/L),应避免使用脂肪乳。(D),肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定,一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方,可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳
8、替代部分普通长链脂肪乳。(D) 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症,缩短住院时间。(C),TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。 成人在的氨基酸基础需要量(0.8-1.0g/kg/d) TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100150:1 ,此时氨基酸利用最佳。,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富,它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质,为合成代谢提供底物,促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差,目前应用二肽物质 (丙氨酰谷氨酰胺),渗透压: 921mOsmol/L pH: 5.46.0,
9、肠内及肠外营养临床诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺,长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭,加重肠粘膜屏障损害,甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时,口服谷氨酰胺制剂吸收较差,可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽: 常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g),建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注,肠内及肠外营养临床诊疗指南,RCT表明:腹部大手术后,围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡,减少住院天数,降低危重病人的死亡率和住院费用,但应需要10天或2周以上,普通病人或短期使用意义不大。,2009年中华医学会肠内肠外营养分会外科指南,TPN 组成
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