肺血栓栓塞症的诊断与治疗ppt课件.ppt
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1、肺血栓栓塞症,滨州市人民医院呼吸&ICU 王新安,授课内容,概念 流行病学 危险因素 病理生理 临床表现 诊断 临床分型 鉴别诊断 治疗,肺栓塞定义,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。,名词与定义,肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞症 (pumonary thromboembolism,PTE) 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症:DVT+PTE (venou
2、s thromboembolism,VTE) 肺动脉原位血栓形成 (in situ pulmonary thrombosis),静脉栓塞疾病,流行病学,发病率分析 国际 国内 临床漏诊与误诊情况分析 临床治疗情况分析:抗凝,溶栓 若及时治疗,死亡率由30%8-%,VTE的因素(1),血管壁的损伤 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节,可防止血栓的形成 但在某些病理因素存在的条件下,这种平衡及稳定性遭到破坏,导致血栓的形成,VTE的因素(2),血液性质的改变-血液的高凝状态 先天性因素 抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏症等 获得性因素 恶性肿
3、瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制亢进,VTE的因素(3),血流的改变-血流缓慢 长期卧床 局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫,危险因素,原发性:遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性:继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,危险因素,原发性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leide
4、n因子(APC-R) 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏,继发性 创伤/骨折 卒中 高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病 肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖 心力衰竭 长途旅行 口服避孕药 假体表面,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路:最多见 上腔静脉径路:有增多 右心腔,DVT与PTE,PTE所致患者死亡,尸检中常可见下肢DVT,病理与病理生理,栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧; 下肺多于上肺,右侧多于左侧 缘何多发? 关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影
5、响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理,2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克 室间隔左移,左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调,肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死缘何肺梗死不易发生?其意义? 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓
6、溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状:表现多样(症状、轻重不一),缺乏特异性 呼吸困难及气促(80%90%) 胸痛:胸膜炎性胸痛(40%70%) 心绞痛样疼痛(4%12%) 晕厥(11%20%) 烦躁不安、惊恐、濒死感(55) 咯血(11%30) 咳嗽(20%37) 心悸(10%18),临床征象与诊断,体征 呼吸急促(70) 心动过速(30%40) 血压变化,重者可出现血压下降、休克 发热(43) 颈静脉充盈或异常搏动(12%) 哮鸣音(5%),细湿罗音(18%51%) 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征(24%30%) P2亢进,三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,“不能解释
7、”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象与诊断,临床征象与诊断,疑诊PTE者,注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体(D-dimer):排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像(MRPA) 肺动脉造影(CPA),确诊方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,CTA:
8、,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,CT S.I. Findings,BIDMC PACS,Emboli,完全型充盈缺损,轨道征,V/Q: Normal vs. Abnormal,Cardiac border,Diaphragmatic border,Perfusion Defects,Example of a normal scan,Example of a high probability scan,Angiogram Anatomy,http:/www9.biostr.washington.edu/da.html,S.I. Findings,http:/www9.biostr.washing
9、ton.edu/da.html,Right,Left,Angiogram S.I. Findings,Upper Lobe Vessel Embolus,S. I.,Normal,BIDMC PACS,Proximal R descending clot,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,Left Main Embolus,Left descending,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图(IPG) 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE 危险
10、因素、临床;ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查:心脏,下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q;SCTPA/EBCTPA;MRPA;PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素(求因),PE 的 诊 断,Wells计分系统(最高12.5分) DVT的临床证据 3分 PE可能性大于其他诊断 3分 HR大于100次/分 1.5分 4周内制动或手术 1.5分 既往DVT/PE病史 1.5分 咯血 1分 癌症 1分,计分低于2分时PE的可能性很低(2%可能性) 计分大于6分时则PE高度可能(50%可能性),急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE(massive PTE)休
11、克、低血压 病理生理标准:SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg, 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准: 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 非大面积PTE(non-massive PTE) 次大面积PTE(submassive PTE) 超声心动图标准:右室壁运动幅度5mm,RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现:颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有,勿信其无” - 没有禁忌证,就是抗凝的适应证,关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断,病史
12、:隐匿,缓慢,长期, 进行性 肺动脉高压幅度:常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别,鉴别诊断,急性心肌梗塞:ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别 冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤 肺炎:V/Q扫描可鉴别 渗出性胸膜炎:结核多见,PE胸液量少,为血性,吸收快 支气管哮喘 COPD并发气胸,一 肺栓塞的鉴别诊断: 1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。 2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它
13、的心脏疾病如冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 3以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。,二误诊分析 1主要误诊疾病类型为心脏疾病(冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等),呼吸系统疾病(支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等),高血压病,脑血管病,右房黏液瘤,肿瘤,癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。 肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外,由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明
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