肺血栓栓塞症的诊治ppt课件.ppt
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1、肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,一、几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,一、几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后,若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。 深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细
2、胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V,PTE常为DVT的并发症。 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病,以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识,漏误诊情况极为严重。 二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病,我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺,特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,二、我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦多有不规范处,突出表现为两个方面:一是未能在对凝血功能的监测
3、下实施足量有效的抗凝治疗,二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,三、 VTE的发病情况 (一)美国: 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,三、VTE的发病情况,(二)欧洲: 法国PTE年发病率超过10万例; 英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例; 意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,三、VTE的发病情况,(三)中国: 我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。 近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,35年来我院PTE年诊断例数增长趋势,四、危险因素,PTE的危险因素同VTE,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮
4、损伤和血液高凝状态的因素。,四、危险因素,表1VTE的原发(遗传)危险因素 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,四、危险因素,表2VTE的继发(获得性)危险因素 创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(Crohns disease) 脊髓损伤(50%100%) 充血性心力衰竭
5、(12%) 外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%) 疝修补术(5%) 恶性肿瘤 腹部大手术(15%30%) 肿瘤静脉内化疗 冠状动脉搭桥术(3%9%) 肥胖 脑卒中(30%60%) 因各种原因的制动/长期卧床 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 中心静脉插管 口服避孕药 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白血症 妊娠/产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄,五、病理生理,一、PTE对心脏的影响 PTE 机械阻塞 肺A收缩(神经体液因素、缺氧) 肺A高压 右心后负荷 左室舒服末期充盈压 室间隔左移 右室扩大 心排心量 右室功能不全 血压休克,五、病理生理,二、PTE对呼吸功能的影
6、响 PTE 肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性 V/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液 肺不张 呼吸功能不全(型呼衰为主),六、临床表现,一、症状 1、呼吸困难:80%-90%,尤以活动后明显 2、胸痛 (1)胸膜炎性疼痛(40%-70%) (2)心绞痛样疼痛(4%-12%) 3、晕厥(11%-20%):可为唯一或首发症状。,六、临床表现,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%) 5、咯血(11%30%):常为小量咯血 6、咳嗽(20%37%) 7、心悸 8、“PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。30%,六、临床表现,二、体征 1、呼吸(70
7、%):R20次/min是最常见体征。 2、HR 30%-40% 3、BP、休克:大面积PTE 4、紫绀(11%-16%),六、临床表现,5、发热(43%):多为低热,约7%有中度以上发热 6、颈V充盈或搏动(12%) 7、肺部哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%-51%) 8、胸腔积液征(24%-30%) 9、P2亢进或分裂(23%) 10、三尖瓣区SM,六、临床表现,三、DVT的症征: 在考虑PET诊断时,一定要注意是否存在DVT,特别是下肢DVT。 1、患肢肿胀、周径增粗。 2、疼痛或压痛 3、浅V扩张,六、临床表现,4、皮肤色素沉着 5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 6、50%或以上下肢
8、DVT无自觉症状和明显体征。,我院94例PTE 主要症状和体征 症状 n (%) 体征 n (%) 呼吸困难82(87.2) HR100 43(45.7) 胸痛 32(34.0) R20 50(53.7) 咯血 30(31.9) 颈静脉努张 24(25.5) 咳嗽 63(67.0) 紫绀 34(36.2) 胸闷 58(61.7) P2亢进 40(42.6) 晕厥 11(11.7) 湿啰音 58(61.7) 三联征 12(12.8) 血压下降 11(11.7),结论 呼吸困难是PTE最常见的临床症状,其次为胸痛 PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20% 晕厥最常发生在大面积和次大面积
9、PTE中,占22.8%。提示存在晕厥时,往往是病情较重的表现 24.0%的PTE表现为发热,多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,七、实验室检查和影像学,(一)动脉血气分析: PaO2 PaCO2 P(A-a)O2 部分轻症者正常,七、实验室检查和影像学,(二)血浆D二聚体(D-dimer): 1、为特异性的纤溶过程标记物。 2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40-43% 3、对急性PTE有较大的排除诊断价值,其含量500ug/L,可基本排除急性PTE。,(三)ECG 非特异性改变,动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常:V1-V4 2
10、、S Q T征(即I导S波加深,导出现Q/q波及T波倒置) 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位,七、实验室检查和影像学,七、实验室检查和影像学,(四)胸部X线:多有异常、但缺乏特异性 1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加 2、肺野局部浸润性阴影 3、尖端指向肺门的楔形阴影 4、肺不张或膨胀不全,七、实验室检查和影像学,5、肺A高压征 6、右心室肥大征 7、患侧膈肌抬高 8、少-中量胸腔积液征,七、实验室检查和影像学,(五)超声心动图: 1、确认指标: (1)右房或右室发现血栓,同时临床符合PTE (2)发现肺A近端血栓,七、实验室检查和影像学
11、,2、提示或高度怀疑PTE的指标: (1)右室壁局部运动幅度降低,5mm。 (2)室间隔左移和运动异常 (3)近端肺A扩张 (4)三尖瓣返流速度增快 (5)下腔V扩张,吸气时不萎陷 3、右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病,七、实验室检查和影像学,(六)核素肺通气/灌注扫描(V/Q) 是PTE重要的,有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%,特异性可达90%-95%,(结合X线等)。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损,并与通气显像不匹配。,七、实验室检查和影像学,扫描结果分三类: (1)高度可能:一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。 (2)正常或接近正常 (3)非诊断性
12、异常:介于高度可能与正常之间。 但临床新影响因素较多,应密切结合临床判读。,七、实验室检查和影像学,(七)CT肺血管造影(CTPA) 1、是PTE无创性确诊手段之一。 2、敏感性平均为90%(70%-100%);特异性平均为92%(76%-100%),有取代肺A造影的趋势。 3、对段以上PTE有重要诊断价值,对亚段PTE的诊断价值略差。 4、一般采用SCT或EBCT,七、实验室检查和影像学,5、直接征象:肺A内底密度充盈缺损(中心、偏心或附壁)管腔狭窄及梗阻(远端血管不显影)。 6、间接征象:“马赛克”征,肺出血,肺梗死,继发肺炎,陈阳性瘢痕及索条,胸腔积液等。,治疗前,男性,55岁,下肢静脉
13、血栓病史,患者气促、呼吸困难,200252920,治疗后,200252920-1,赵X 男性,75岁,200365316(1),2,200365316,七、实验室检查和影像学,(八)MRI 1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。 2、避免了注射碘造影剂的缺点,适用于对碘造影剂过敏的患者。 3、具有识别新旧血栓的能力。,七、实验室检查和影像学,(九)肺动脉造影 1、为PTE诊断的经典与参比方法(金标准) 2、敏感性90%,特异性95-98%。 3、直接征象:充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断。 4、间接征象:造影剂流动缓慢;局部低灌注,静脉回流延迟等。 缺点:有创,可发生严重并发
14、症,故要严格掌握其适应证。,七、实验室检查和影像学,(十)DVT的辅助检查: 1、血管超声 2、MRI 3、核素静脉造影:可与肺灌注联合进行 4、CTV 5、静脉造影,是诊断DVT的“金标准”,八、PTE的诊断程序,疑诊症状、体征、血气分析、心电图、下 肢血栓 确诊CTPA 、心超、MRI、核素扫描、肺动脉造影 求因继发?原发?,八、PTE的诊断策略,高危因素 心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 500g/L排 除急性肺栓塞 高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞 诊
15、断性结论 肺动脉造影 正常,九、PTE的分类与分型,一、根据PTE易患因素情况分三大类: 原发性或特发性DVT和PTE 继发性PTE 心源性PTE 二、根据临床表现将急性PTE分五型: 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 不可解释的呼吸困难型,三、临床分型: 2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞(massive PTE高危组),非大面积肺栓塞 non- massive PTE低危组),次大面积肺栓塞 submassive PTE中危组,休克和低血压体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。 除外新发生的心律失常,低血容量或感染中毒症所致 血压下降。,不符合以上大
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