β阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识PPT课件.ppt
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1、阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识,一、作用机制,-阻断剂选择性地与细胞膜上的受体结合。-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。-阻断剂的作用与不同组织器官中-受体分布和交感神经活性有关。-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时,-阻断剂在不同器官的作用也是治疗中出现副作用的原因,见下表。 不同器官中-受体的分布和作用,1抗高血压作用:减少心输出量,抑制肾素血管紧张素系统,抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素。 2抗缺血作用:降低心率、心肌收缩力和血压,舒张期延长而增加心肌灌注。 3抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放:阻断肾上腺近髓细胞-
2、1受体。,4改善左心室的结构和功能,抑制重构:减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注;减少心肌氧耗,通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生,受体上调;减少心肌氧自由基。 5抗心律失常,降低猝死:直接电生理作用(减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期)和间接作用(减少交感驱动和心肌缺血,预防儿茶酚胺诱导的低钾血症)。,二、分类,最常用分类方法的是将-阻断剂分为:选择性、非选择性和具有a-受体阻断作用的-阻断剂。非选择性-阻断剂同时竞争性阻断1和2受体;而选择性受体阻断剂对1受体亲和力高于2受体,也称为选择性1受体阻断剂。还有一类阻断剂同时通过阻断a1-
3、受体产生扩张外周血管作用,如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用,称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不利作用,应该避免选用该类药物,包括:吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。,另外一种分类方法是将-阻断剂分为亲脂性和亲水性。 亲脂性药物口服吸收迅速完全,能进入中枢神经系统,但是具有首过效应,口服生物利用度低,半衰期短,如美托洛尔和普萘洛尔。 亲水性药物口服吸收不完全,通过肾脏排泄,半衰期较长,与经过肝脏代谢的药物没有相互作用,很少通过血脑屏障,清除半衰期受肾功能影响(如老年和肾功能不全患者),如阿替洛尔和艾司洛尔。,三、禁忌证:,1 、哮喘; 2、严重心
4、动过缓或二度以上房室阻滞(未植入起搏器);但是束支或分支阻滞不是禁忌证; 3、急性、失代偿性心力衰竭; 4、休克或低血压状态。,四、副作用:,1、心血管: -阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长,可导致严重的心动过缓和房室阻滞,尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。-阻断剂通过阻断血管2受体和激活a受体,引起肢端冷和“雷诺”现象,具有血管扩张作用和选择性受体阻断剂的发生率明显减少。-阻断剂还可能引起冠脉收缩,部分原因是由于a受体介导。,2、代谢: 1型糖尿病患者服用非选择性阻断剂会掩盖低血糖的预警症状,如颤抖和心动过速,但是出汗仍然存在。 胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性阻断剂,虽然长
5、期应用阻断剂对血糖代谢不利,但是总体上获益超过风险,而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。,3、 呼吸系统: -阻断剂能导致致命性的气道阻力增高,哮喘和支气管痉挛患者禁忌,慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 4、 中枢神经系统:疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。 5、性功能: -阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。报告的发生率仅为3%左右。,五药物相互作用,-阻断剂与很多药物存在相互作用 1铝盐、消胆胺等能增加-阻断剂的吸收,酒精、利福平、苯巴比妥以及吸烟可诱导肝脏生物转化酶而降低药物的血浆浓度,使亲脂性-阻断剂的半衰期延长。 2甲氰咪胍和肼苯达嗪通过减少肝
6、脏的血流而增加普奈洛尔和美托洛尔的生物利用度。 3同时服用维拉帕米、硫氮唑酮和各种抗心律失常药物,如胺碘酮,抑制窦房结功能和房室结传导作用增加。 4-阻断剂和其他抗高血压药物联合应用时常常具有附加的降压作用。 5与非甾体类抗炎药物联合能拮抗其降压作用。,六.-阻断剂的临床应用,-阻断剂在心血管疾病中的应用范围很广,包括:冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心力衰竭、心律失常和猝死的预防等。大量临床试验证实能降低近期和远期心血管事件和死亡率。 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1ST段抬高心肌梗死(STEMI)无论是否进行纤溶治疗还是直接PCI,只要没有禁忌证,所有患者应立即给与口服-阻断剂,并长期服
7、用。 如果患者在最初24小时内没有用药,应该立即给药。如果患者在最初24小时内因存在禁忌证而未用药,此后应随时评价用药的可能性,并开始治疗。 再灌注治疗后缺血性胸痛复发,应该加强治疗,增加-阻断剂的剂量以减少心肌耗氧和缺血。,急性期,因泵衰竭而存在低排状态的患者不建议应用-阻断剂。 患者合并充血性心力衰竭,伴有明显的肺水肿时,急性期用药禁忌,但出院前应该从小剂量开始并出院后逐渐增加剂量。 l. 合并心律失常: 反复发作室颤、有血流动力学障碍的室速,电复律无效时,有理由积极尝试-阻断剂,以减少心肌缺血和肾上腺活性。 伴持续性房颤或房扑无血流动力学异常的患者,选择-阻断剂控制心室率,除非有禁忌。
8、伴有阵发性室上性心动过速,需控制快速心室率者,应用静脉-阻断剂。,2非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS) -阻断剂在NSTEACS治疗中的研究较少,口服剂量应该使目标心率维持在50-60次/分。高危患者应该静脉用药,对明确有血管痉挛导致缺血的患者,应该慎用。 所有NSTEACS患者急性期,尽早开始服用-阻断剂 高危患者尤其持续性胸痛,首先静脉,然后口服-阻断剂抗缺血治疗,长期应用。 合并左室收缩功能异常或慢性充血性心力衰竭患者应长期应用。,3慢性稳定冠心病和冠心病二级预防 所有稳定心绞痛的患者应用-阻断剂用于控制心绞痛、预防梗死和改善预后,并调整到目标剂量。不能耐受-阻断剂,给予硝酸酯
9、和钙抗剂。 所有冠心病患者,无论伴或不伴心力衰竭症状,没有禁忌长期服用-阻断剂。 中重度心室功能异常的患者,需逐渐增加剂量至目标剂量。 低危患者:心室功能正常或接近正常,成功进行再灌注,没有明显心律失常,无禁忌也应该应用。,二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 大规模随机临床研究证实能降低心力衰竭患者死亡率的-阻断剂有证据的药物比索洛尔,卡维地洛和琥珀酸美托洛尔,分别降低死亡率,疗效相似。而其他-阻断剂并不具有类效应,在常规治疗基础上(包括利尿剂、ACE抑制剂),-阻断剂用于所有稳定的心力衰竭患者,包括轻、中、重度心力衰竭患者(NYHA-),缺血性或非缺血性心肌病伴LVEF下降,除非有禁忌证。,2急性
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