急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略PPT课件.ppt
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1、急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,病例: STEMI伴消化道出血,患者,女性,74岁,因间断胸痛3年,加重4小时就诊 ECG:V15 ST段抬高0.10.3mv,cTnI30ng/ml 既往:糖尿病肾病,尿毒症,规律透析,肾性贫血,高血压 急诊冠造:LAD近段、中段弥漫性长病变,狭窄7590%,植入支架2枚(DES),术中使用肝素6000iu。 术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml 血红蛋白108g/L95g/L,血压 140/90mmHg左右,心率7585bpm,下一步,棘手!纠结! PCI?急诊?择期? 支架: BMS?DES? 抗栓治疗:阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素,GP
2、IIbIIIa? 纠正贫血:输血? 抑酸:PPI? 胃镜,随着ACS抗栓力度增强, 缺血事件,而出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,ACUITY研究中,对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI:随时间而减弱,30天后已无显著性 大出血和输血:存在持续影响,1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,心梗合并消化道出血的发生率,UGI 上消化道出血 MAUGIEs(主要不良消化道事件):包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Ca
3、rdiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,消化道出血合并心梗的发生率,入住ICU的严重消化道出血患者 1025%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41,急性心肌梗死致消化道出血的可能机制,急性心肌梗死,消化道出血,应激性溃疡,抗凝抗血小板药物使用,出血,溃疡,糜烂,溃疡,糜烂,消化道出血,低血容量,交感兴奋,凝血系统激活,消化道出血致急性心肌梗死的可能机制,血栓形成,冠脉收缩 斑块破裂,心梗 & 出血的预防,识别高危因素 进行风险评估 采取预
4、防措施,2011 ESC指南推荐: 评估缺血风险(GRACE)和出血风险(CRUSADE),GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,ESC 2011最新出台NSTE-
5、ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分,CRUSADE出血评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的危险因素,* 60ml/min/1.73m2,*,Am J Emerg Med (2007) 25, 406413,消化道出血合并 无症状性心肌梗死的预测因子,敏感性 96.6% 特异性 86.4%,预防措施,心肌梗死后,消化道出血后,2011ESC新指南: 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者,同时
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