慢性肾脏病的治疗与监测PPT课件.ppt
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1、慢性肾脏病患者 肾性贫血与肾性骨病,慢性肾脏病(CKD)的进展过程,GFR,正常人群,危险性 增加,损伤,肾衰竭,死亡,诊断和治疗 减慢进展,透析或 肾移植,并发症,CKD常见并发症,高血压 贫血 肾性骨病 水、电解质、酸碱平衡紊乱 代谢异常 ,肾 性 贫 血,贫血是慢性肾脏病的重要并发症,CKD患者贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率(GFR)水平相关,GFR60ml/min/1.73m2 时贫血的发生率升高;约2/3的患者在开始透析时血红蛋白110g/L 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关,Am J Kidney Dis 2001;38:803-812 Am J Kidney Dis.
2、1999;34:125-134,肾性贫血,肾性贫血:是指当排除了慢性肾功能衰竭以外的贫血原因后, 出现的贫血即为肾性贫血。血尿素氮10.7mmol/L, 血肌酐177mol/L时即会发生贫血,存在慢性肾功能不全(Scr 177mol/L) 出现下述情况之一: 绝经期前女性及青春期前病人Hb 110g/L (Hct33% ) 绝经期后女性及成年男性病人Hb 120g/L (Hct37% ),肾性贫血的危害,机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做功增大,左心室肥厚,加重心力衰竭和心肌缺血。 长期贫血导致主要脏器功能减弱,如卵巢或睾丸内分泌功能减弱 免疫功能低下造成感染机会增加 严重影响患者的预后及生存
3、质量,CKD患者的红细胞生成过程,Blood Reviews. 2010;24:3947,CKD患者贫血的原因,红细胞生成减少 EPO产生减少:BUN35.7mmol/L时,肾脏几乎不产EPO 铁缺乏:贮存铁减少和或铁利用能力低下 红细胞生成抑制因子 造血原料的缺乏:叶酸、维生素B12缺乏 甲状旁腺功能亢进:抑制红细胞生成、促骨髓纤维化 红细胞破坏增加:感染、炎症、毒素(胍类、精氨等) 出血,评价贫血的常用指标,血红蛋白红细胞压积 红细胞指标(RBC、MCV、MCH、MCHC) 网织红细胞计数 铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白) 大便潜血,CKD患者,是,Hb 120g/L(
4、男性及绝经后女性) Hb 110g/L(青春前期或绝经前女性),是,化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血,正常,铁缺乏,血液学检查,否,否,EPO治疗,铁剂治疗,贫血纠正,定期随访,是,是,贫血未纠正,CKD患者贫血的诊断治疗思路,EPO治疗提高生活质量,随着Hb的增加 氧的利用度 肌肉的力量和功能 认知和大脑电生理功能 心功能好转 性功能改善,EPO治疗时Hb的目标值,Hb 110120g/L 研究表明:与低于该目标值相比,其有助于左心室肥厚的改善,心绞痛发作减少,运动能力提高,住院率降低,生活质量改善,Guideline and Clinical Practice Recommend
5、ations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target Am J Kidney Dis. 2007;50(3):471-530,rHu-EPO的应用策略,初始剂量: 皮下给药(sc):100120lU(kgw),每周23次 静脉给药(iv):120150IU(kgw),每周3次。 要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者,应尽可能从小剂量开始使用 Sc比iv剂量减少15-50%,但治疗效果相同 CKD患者采取sc,每次注射部位应不同:上臂、臀部、腹壁,
6、应用促红素后的监测,血红蛋白,红细胞压积,网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时,应每周监测。以后每24周监测一次。 使用推荐剂量的促红素后,Hb每周应升高3g/L,Hct每周平均升高1,rHu-EPO剂量的调整,Hct在治疗24周后比初始值增长不足2%,应将EPO剂量增加原量的50% Hb在治疗后每个月增加30g/L,或超过目标值,则EPO剂量应减少25% EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现,rHu-EPO治疗可能的副作用,高血压 (15-20%) 癫痫(3%) 高钾血症(1%),血压升高发生在EPO治疗后, Hb/ Hct增长很快,减少EPO用量可以降低血压,说明
7、血压升高与促红素相关。 原因: Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加 促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生 治疗措施: 调整降压药物 出现高血压脑病应停止应用EPO,高血压,癫痫 研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率,但未能说明应用EPO前是否就有癫痫 有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症 高钾血症 高钾血症的发生率为1%左右,并未显示应用EPO比未使用者发生率高,其他,皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射EPO达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治疗4个月后,Hb仍不能达到或维持靶目标值 最常见的原因是铁缺乏,其他原因
8、包括: 炎症性疾病、肿瘤 慢性失血、溶血、脾功能亢进 甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎 维生素缺乏、营养不良 ACEIARB和免疫抑制剂等药物的使用,EPO治疗的低反应性(EPO抵抗),rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况,则应怀疑PRCA。确诊依靠rHuEPO抗体检查阳性,并有骨髓像检查结果支持。 Hb以510g/(Lw)的速度快速下降,需输红细胞维持Hb水平 血小板和白细胞数正常,且网织红细胞绝对计数10000/ul PRCA的处理: 在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPo制剂 输血支持,免疫抑制治疗,肾脏移植,新型药物 PRCA的预防:EPO需要低温保存,纯红细胞再生障碍性贫血,值得注
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