心肌梗死溶栓治疗-教学课件.ppt
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1、心肌梗死溶栓治疗,北京大学第三医院 郭 静 宣,心肌梗死血栓形成,心肌梗死: 动脉硬化斑块上的 血栓形成,Thrombus,急性心肌梗死治疗的最终目标,尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效,急性心肌梗死的处理,目的: 防止死亡 减轻病人的不适和痛苦 限制心肌损伤的范围,策略: 在不可逆损害发生前,重建心肌再灌注 机械性(percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓剂 溶栓治疗),时间就是心肌,心肌梗死治疗的里程碑 溶栓治疗,心肌梗死治疗的三大突破:,冠心病监护室(C
2、CU)的建立 溶栓治疗 冠脉内血管成形术( PTCA),心肌梗死溶栓治疗,药物性的再灌注(reperfusion),溶栓剂通过直接和间接 作用在纤溶酶原产生纤 溶酶而引起血栓溶解 纤溶酶降解闭塞血管的 血栓中的纤维蛋白,使 之分解,限制由于缺血 所致的组织损伤的数量,心肌梗死溶栓研究的三个阶段,第一阶段研究 “时间 = 心肌” 第二阶段研究 高效、安全、持续的溶栓 第三阶段研究 溶栓治疗的发展方向,“时间=心肌”GISSI-1研究,Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI)
3、. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet, 1986,1: 397 - 402,Colin Baigent, Rory Collins, Paul Appleby, Sarah Parish, et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous str
4、eptokinase, oral aspirin, both, or neither. British Medical Journal. 1998, 316,(7141):1337-1343,“时间=心肌”ISSI-2研究,高效安全溶栓,持续充分灌注,开放动脉理论:只有早期、充分、持续的开通梗死相关血管,才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注,从而最大限度地降低死亡率 第一代溶栓药物:以 SK、UK 为代表,最大的安全性问题是出血性并发症 第二代溶栓药物:以 rtPA (重组组织型纤溶酶原激活剂)为代表,具有相对选择性降解纤维蛋白的作用,其溶栓效率更高,而引起过敏和出血的不良反应较少,是目前
5、临床常用溶栓药物中的最佳药物,早期开通梗死相关血管,The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985, 312: 932 - 936,选择性溶栓的重要性,The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985,312: 932 - 936.,溶栓治疗对系统凝血功
6、能的影响,TIMI-1:,溶栓方案的选择 不同方案的疗效不同,The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682,GUSTO-1:,The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strateg
7、ies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682,GUSTO-1:,溶栓方案的选择 不同方案的疗效不同,建立适合中国国情的溶栓方案,重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组. 国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂 与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究. 中华心血管病杂志, 1999, 27: 174 - 179,重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组. 国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂 与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究. 中华心血管病杂志, 1999, 27: 174 - 179,建立适合国
8、情的溶栓方案,TUCC:90 分钟左室造影射血分数,溶栓的目的,溶解血栓快速恢复 受累冠脉的血流 限制心肌损伤,短期目的,限制心肌组织损伤和 / 或组织坏死 保存心室功能 降低心肌梗死其他相关并发症的危险 降低病死率,长期目的,Van de Werf, et al. Eur Heart J, 2003,溶栓剂的使用,常用溶栓剂 第一代: Streptokinase Urokinase 第二代: rt-PA APSAC 第三代: r-PA Lanoteplase Tenekteplase,使用方法 尿激酶(UK):150万IU,30分钟静脉滴注 链激酶(SK):150万IU 60分钟静脉滴注 重
9、组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): 国际给药法:100mg 90分钟静脉滴注;国内小剂量法:50mg 90分钟静脉滴注 r-PA:10U 静脉注射 2次 TNK-PA:静脉注射 1次,时 间 就 是 心 肌,大规模急性心肌梗死试验的30天病死率,SK,rt-PA,P = 0.001,GUSTO I (1993),rt-PA,r-PA,P = NS,GUSTO III (1997),r-PA,rt-PA,P = NS,InTIME-2 (2000),rt-PA,TNK,P = NS,ASSENT-2 (1999),病 死 率 (%),大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死,SK,3.7,P =
10、NS,GUSTO I (1993),r-PA,4.2,P = NS,GUSTO III (1997),n-PA,3.9,P = NS,InTIME-2 (2000),TNK,4.1,P = NS,ASSENT-2 (1999),rt-PA,rt-PA,rt-PA,rt-PA,病 死 率 (%),溶栓剂的颅内出血和病死率,0.93,6.17,0.94,6.15,0.72,6.3,0.54,7.4,0.37,9.53,0.91,7.47,0.77,9.02,0,2,4,6,8,10,12,Intracranial haemorrhage,Mortality,Percentage (%),TNK i
11、n ASSENT-2,rt-PA in ASSENT-2,rt-PA in GUSTO I,SK in GUSTO I,SK in INJECT,rPA in GUSTO III,rPA in INJECT,溶栓的适应证,溶栓治疗的疗效和时间之比 9 研究(n = 58 600): 溶栓治疗,0,5,10,15,20,25,30,35,0 1,2 3,4 6,7 12,症状出现的时间(小时),35,25,19,16,FTT Collborative Group, Lancet, 1994, 343: 311,挽 救 的 千 分 比,问 题 ?,发病 12 小时内,就诊时已无胸痛,溶栓? ECG
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