急性心肌梗死与心源性猝死.ppt
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1、急性心肌梗死与心源性猝死,北京大学第三医院 郭静萱,Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death,猝死定义:各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。 (2006 指南) 心脏性猝死占总死亡的13%,一: 猝死定义和流行病学,猝死与总死亡率,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明,猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万,平均存活率仅5,人类猝死的主要原因是心源性猝死,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死,Alber
2、t CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other
3、causes,冠心病是心源性猝死的主要病因,心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍,1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,心肌梗死与心源性猝死,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史,在美国,所有心脏原因引起的死亡中,心脏性猝死大约占63% 在发达国家中,心脏性猝死是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ,
4、 Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,心脏性猝死的统计情况-生存率,二:识
5、别心肌梗死后心源性猝死的高危因素,(一)静息心电图改变,1 墓碑样(tombstone)ST段抬高,墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现 R波消失或振幅低、 0.04 s ST段弓背上抬,与R波降肢或QRS/QR波升肢融合 抬高的ST段顶点高于R波 弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合 Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值 6例墓碑样ST段抬高患者,4例于7天内死亡,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496. Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276.,Kukla P. Kardiologia
6、 Polska, 2006, 64: 275-280,墓碑样ST段抬高,发生机制,Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期,表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害,同时与再灌注多形性VT相关。 Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低,死亡率升高。 Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关,冠脉造影显示LAD有严重堵塞,大多数在近端,常累及LCX,缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血,导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496. Sinha MK. Postgrad Med
7、J, 2004, 80: 276,20002002年,207例ST段抬高、伴胸痛12小时的MI患者。,Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280,结 论,墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。 该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。,Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280,2 巨R波综合征,1993年,Madias首次提出“巨R波形”(giant R waves syndrome,GRWS)ST段抬高的概念。 GRWS常见于心肌梗死超急性期,尤其是前壁心肌梗死,偶见
8、于下壁心肌梗死。 此外,还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。,巨“R波”综合征,溶栓前心电图出现巨R波,心电图特点: ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线,顶峰尖耸位于R波的下降支,ST段呈下斜型,急性前壁、下壁心梗,心电学杂志, 2005, 24(3): 171,巨R波综合征,Class I: 1 检测心律失常,QT间期,TWA,ST变化,评价治疗效果 2 发现与症状相关的心律失常 3 传统方法有限,高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER,(二) 动态心电图,(三)T波电交替 (TWA),T波电交替(TWA)系心电图上T
9、波振幅与方向发生周期性改变,在胸导联上表现较明显。,TWA过去认为是非特异性改变,近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下 (如心肌缺血、 Prinzmetals 心绞痛、电解质异常、长QT综合征等) 室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关,故有人称TWA是室性心律失常的先兆。,室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP),834例心梗后患者平均随访25个月,TWA阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的11. 4倍,其灵敏度及特异度均超过LVEF、 VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段。,J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 20717,TWA与LVE
10、F,以及两者联合预测终点事件,TWA TWA,LVEF40% LVEF40%,TWA LVEF40% TWA LVEF40%,结 论,TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。 多项研究表明, TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。,(四)窦性心律震荡,一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用,还可有加速及减速的多重作用,这种在室性早搏后出现窦性心律先加速,随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化,即为窦性心律震荡 (heart rate turbule
11、nce,HRT) 现象。 近年来,越来越多的研究表明,对于冠心病心肌梗死患者,HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。,窦性心律震荡,HRT通常用两个参数来表示 震荡初始(turbulence onset,TO) 中性值为0,TO 值大于0 时,表示室性早搏后初始窦性心律降速,TO值小于0 时,表示室性早搏后初始窦性心律加速。 震荡斜率(turbulence slope,TS) TS 的中性值为2.5ms/ RR 间期,当TS 大于2.5ms/ RR 间期时,窦性心律存在减速现象,而TS 小于2.5ms/ RR 间期时,表示室性早搏后窦性心律不存在减速。,室性早搏后的窦性心律震荡现象 A
12、:患者女,64岁,前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。 B:患者男,77岁,下壁心肌梗死,室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象,患者7 个月后猝死。,2006 AHA SCD指南,Class IIa: 可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。 Class IIb:平均信号心电图,HRV ,窦性心律震荡,压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。,(五)心内电生理检查,Class I : 1 陈旧心肌梗死,有心悸,晕厥,晕厥先兆,怀疑室性心律失常。 2 用于指导和评价射频消融的效果 3 用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断 Class IIa:
13、 用于陈旧心梗,NSVT,LVEF40% 危险评估,心内电生理检查,冠心病,无症状NSVT,EF40%,20-40%诱发VT。 根据MADIT 的入组标准,诱发出VT高危 未诱发出VT低危险性。 CHD,EF30%,未诱发出VT预后并不好。 不能作为评估药物有效性的试验。,心肌梗死伴LV 功能下(EF40%)猝死率与心衰人群相同。,(六) 心功能评价- UCG,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registr
14、y.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+ 倍,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防,三: 猝死的防治,SCD的治疗,矫正缺血 Revascularization Beta-blocker 预防斑块破裂 Statin ACE inhibitor Aspirin 稳定自主神经系统 Beta-blocker ACE inhibitor,增加泵功能 ACE inhib
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