急诊心律失常药物治疗策略.ppt
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1、急诊心律失常药物治疗策略,阜外心血管病医院 朱俊,心律失常处理的原则,要考虑的问题: 是哪一种心律失常? 是否伴有器质性心脏病? 是否存在心肌缺血或心功能不全? 是否存在诱发因素? 处理的原则: 基础疾病,基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会
2、使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。,室颤/无脉搏室速的处理,无脉搏心脏骤停的处理流程 (节选),室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施,要尽量减少对CPR的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗(包括肾上腺素、气管插管等) 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用(未确定类) 若为扭转性室速,考虑使用镁剂,静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricula
3、r Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,在电复律无效的
4、心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009
5、,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组:派遣至用药24分钟 晚用药组:派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用:p0.001 药物作用:p=0.005 时间与药物相互作用:p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动,胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮,短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料,似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 室颤和无脉搏的室速,2005年A
6、HA心肺复苏指南中 对抗心律失常药物的定位,Access for Medications: Correct Priorities During cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance. Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence. After beginnin
7、g CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.,2005年AHA心肺复苏指南中 抗心律失常药物使用方法的变化,The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked. It can be administered before or a
8、fter shock delivery, in a CPRRHYTHM CHECKCPR (while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence (repeated as needed). This sequence differs from the one recommended in 2000: it is designed to minimize interruptions in chest compressions. The 2000 recommendations resulted in too many i
9、nterruptions in chest compressions.,快速性心律失常,宽QRS心动过速: 室速 室上速伴差传 旁路前传的室上速 窄QRS心动过速 窦性心动过速 房颤,房扑 室上速:AVNRT,AVRT旁路逆传 房速(折返或异位兴奋点) 多灶性房速 交界区心动过速,快速心律失常处理程序 (2005年心肺复苏指南),心律失常处理程序 (2005年心肺复苏指南),血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤,第一步:评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大,应考虑电复律 第二步:血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步:心动过速是
10、否规则 规则:室速,室上速伴差传 不规则:房颤伴差传,预激,多行室速(包括扭转性室速),血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传,按室上速处理,可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速,可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮(IIa) 首剂150mg,10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g(?) 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉
11、负荷:150 mg,用5%葡萄糖稀释,10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持:1 mg/min,维持6小时;随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应,可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮:新的试验,“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for ince
12、ssant ventricular tachycardia” Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9. 目的:评价静脉胺碘酮在电转复无效的无休止室速中的疗效 方法:双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂(150mg2次静注)或利多卡因(100mg2次静注继以24小时维持)。首次治疗方法不能终止室速,则交换用药。 结果: 29例,胺碘酮组18例,利多卡因组11例。2组基线资料无差异。 VT 即时终止胺碘酮组14 例 (78%) ,利多卡因组 3 (27%) (p 0.05). 1小时后胺碘
13、酮组 12例 (67%) ,利多卡因组 1 例(9%) 生存且无室速 (p 0.01). 胺碘酮组33%无效,利多卡因组 91% 24小时生存率胺碘酮组39% ,利多卡因组 9% (p 0.01). 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组 结论:This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT.,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺: 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 索他洛尔: 非首选药物 可用于
14、持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%,因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速: 一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速: 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因 其他情况可用胺碘酮(b)、利多卡因(b)等 注意观察病情变化,当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速
15、 在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化,否则不治疗,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差,
16、室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因,现在的国际指南推荐用其他药物,每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为类治疗,阻滞剂(a类),普鲁卡因胺(b类),室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速,但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱(仅6、7和8级) 而支持胺碘酮的证据则强得多(1级)。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因
17、可以继续用于VF或VT,但由于前述的依据,该药被定为不确定疗效的推荐药,对利多卡因评价,STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐) ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD, 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B) ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南,中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,In summary, lidoca
18、ine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics. Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest. Lidocaine should be considered an alternative t
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