恶性心律失常的药物治疗.ppt
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1、1,恶性心律失常的药物治疗,华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科 胡钢,2,一心律失常的分类,心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。 心律失常可按发生原理、起源部位、心律失常时心率的快慢,以及心律失常时循环障碍的严重程度和预后分类。,3,1按原理分:自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。 按起源部位分:室上性、室性心律失常。 按心率快慢分:快速和缓慢性心律失常。 按循环障碍的严重程度和预后,分为良性和恶性心律失常。,4,a.良性心律失常:指发生于无明显器质性心脏病的正常人,无血液动力学障碍,不会增加心脏性死亡率的心律失常。主要为单源房早、交
2、早、室早,也可有短阵室上速及室速。 b.恶性心律失常:绝大多数患者有器质性心脏病,心律失常发作时有严重血液动力学障碍,甚至猝死。主要有危险性早搏,快速性室上速,房扑房颤,wpw+Af,室速、室颤,窦停、严重窦缓、严重房室传导阻滞,sss等。,5,c.潜在恶性心律失常:特点:绝大多数患者有器质性心脏病; 心律失常发作时有严重血液动力学障碍;常为高危室性心律失常,如多源室早、成对室早、R on T室早、长QT间期综合症、短阵室速等;随时可能发展为恶性心律失常。,6,Classification and mechanism of arrhythmias,2 Mechanism (1) Slow: A
3、utomaticity Conductivity (2) Fast: a.Automaticity b.Trigger c. Reentry 90% Three Reentry circle conditions Unidirectional block Slow conduction,7,8,二.心律失常的临床表现,心悸。 原有慢性心脏病变症状加重,如心衰、心绞痛发作加重。严重者可发生急性左心衰。 急性血液动力学障碍:黑朦、晕厥、抽搐(阿-斯综合征)。严重低血压、虚脱、休克。甚至猝死。,9,三治疗心律失常应注意的问题,.是否存在心律失常? .是哪一种心律失常? 3.是否属于需要治疗的心律失常
4、? 4.是否属于需要紧急处理的危险性心律失常? 5.最有效的治疗方法应选择哪一种?,10,四.抗心律失常药物分类,1971 按抗心律失常药物作用 Vaughan Williams 分类 类别 通道作用 APD影响 代表药物 IA 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、普罗卡因胺、 IB 阻滞INa+ 缩短 美西律、利多卡因、 IC 阻滞INa+ 不变或 氟尼卡、普罗帕 酮、莫 轻度延长 雷西嗪 阻滞剂 不变 索他洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、艾司洛尔、,11,类别 通道作用 APD影响 代表药物 III 阻滞Ikr 延长+ 奎尼丁、多非利特 索他洛尔 阻滞I 延长+ 胺碘酮、 阻滞Ikr 激活INa-S
5、 延长+ 依布利特 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、氨巴利特 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放Ik 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 激活Iks 缩短+ 异丙肾素,12,Sicillian Gambit 循证医学,治病求本:1990明确机制和部位,药物作用的靶点,细胞膜受体和离子通道. 1996电重构.2000电重构与结构重构.,13,五.抗心律失常药物的副作用,1.促心律失常作用。 2.负性肌力作用。 3.各种抗心律失常药物特有的副作用。,14,1989心律失常抑制试验(CAST),目的:检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常
6、的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡率。,15,CAST试验病死率统计,16,CAST试验结论,英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常,但两药明显增加因心律失常所致的残废及总病死率。 建议:致命性及有明显症状的室性心律失常推荐使用抗心律失常药物;无症状室性心律失常,Ic类抗心律失常药物不应视为第一线药物。,17,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率 MADIT,AVID在SCD防治ICD优于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。,18,六.四种恶性心律失常的药物治疗,19,一.阵发性室上性心动过速(PSVT),1.特点:突发突止,一般无血液动力学障碍。时间过长,血
7、压下降或测不出。 2.规则。速率:150-280bpm。,20,治疗,(一).急性发作的治疗 1.兴奋迷走神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心. 2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测. (1)普罗帕酮(心律平):70mg+30mlGS或NS iv 慢!5min后可重复半量。 (2)维拉帕米(异博定):5mg+30mlGS或NS iv 慢!,21,(3)腺苷(ATP)1015mg快速iv,5min后可重复一次。 以上药物禁用于心功能不全、原有严重心动过缓病史者(SSS、AVB)。 (4)西地兰0.2 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢! 不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综合征者禁用。心得
8、安,索他洛尔,胺碘酮,新福林少用。 (5)食道调搏。 (6)同步直流电复律。,22,(二)缓解期治疗 1.不需要预防性服用抗心律失常药物。 2.经导管射频消融术(RFCA)。为PSVT根治性治疗方法,成功率几近100%。,23,二.室性心律失常,良性、潜在恶性和恶性室性心律失常(或称为良性、可能致命性和致命性)三类。 1室性早搏 2 室速 3 室颤,24,25,26,室性早搏,多种原因均可引起室早。 室早既可见于器质性心脏病患者,也可能是功能性的。 不是所有室早均需要使用抗心律失常药物。 高危室早必须治疗。,27,治疗,(一)危险性室性早搏 (1)利多卡因:首次负荷50100mg(75mg)+
9、5%GS30ml静注。无效可在510min后再静注50mg(可重复23次),起效后按14mg/min静脉维持或500mg+5%GS500ml静脉维持24h 。 (2)胺碘酮:用150mg +5%GS30ml静注,无效可在510min后再静注150mg。起效后按0.51.5mg/min维持或450mg+5%GS500ml静脉维持24h ,一天总量1200mg (3)普罗帕酮(心律平):70mg+30mlGS静注,28,或NS iv 慢!5min后可重复半量。继之以210mg+500mlGS或NS静滴维持。 (二)室性早搏的维持治疗 部分病人需长期口服药物维持治疗,应据情选用药物,尽量避免副作用。
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