感染性休克和MODS.ppt
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1、复旦大学附属儿科医院 张灵恩,感染性休克和MODS,定 义,由于危重感染,病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征 SRIS 感染 Septic shock 感染性休克 感染性休克(失代偿期),人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征(SIRS) systemic inflammtory response syndrom,败血症(sepsis),SIRS病因及SIRS与Sepsis关系,儿童败血症(SIRS+感染)定义: 体温 38或 正常年龄值2个标准差 呼吸 正常年龄值2个标准差 WBC 12109/L,或 10% ( 上述标准2项),SIRS,年龄 呼吸 心率 体温 WBC
2、 (次/min) (次/min) () (109/L)和分类(%) 60 190 38或20或25 1-12月 45 160 38或15或20 1-2岁 40 140 39或15或15 2-5岁 35 130 39或15或15 5-12岁 30 120 38.7或12或10 12-15岁 25 100 38.5或12或10,儿童SIRS临床诊断标准 (1996),感染性休克(脓毒症休克 ),附合下列6项中3项: 意识改变 皮肤改变 心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间 3s 尿量 1ml/kg.h 代偿性酸中毒,感染性休克(脓毒症休克 )失代偿期,代偿期临床表现 收缩压 该年龄组第5百分位 或
3、该年龄组正常值2个标准差,免疫防御功能差,机体屏障受到损伤 外科手术 侵入性诊疗操作 各种血道置管 体腔引流,病因-宿主因素,G菌 葡萄球菌,链球菌,肠球菌 G菌 大肠杆菌,肺炎杆菌,假单胞菌,变形杆菌 沙雷氏菌,沙门氏菌,脑膜炎球菌 厌氧菌 脆弱类杆菌及消化链球菌 真菌 白色念珠菌,隐球菌,曲霉菌 寄生虫、病毒等,病因病原菌,发病机理,局部感染,细菌细胞壁产物,早期炎症介质释放 (TNF、IL1、IFN-r),激活内皮细胞/白细胞,继发性介质释放 (PAF、白细胞介素),休克,MODS 死亡,ACTH/内啡肽释放,激活凝血系统,激活激肽释放酶,血管扩张 内皮细胞损伤,激活补体系统,刺激多形核
4、白细胞,毛细血管渗漏 内皮细胞损伤,早期或代偿性休克 发热 四肢温暖,皮肤干红,心率 ,心音有力 呼吸轻度增快 血压正常,脉压增宽,外周血管阻力 毛细血管充盈时间正常或延长 2-3秒 尿量正常 轻度神志改变,临床表现,晚期或失代偿性休克 体温下降,四肢湿冷,皮肤花纹 脉弱,心率 ,心音低 呼吸困难 血压 ,脉压变窄,外周血管阻力 毛细血管充盈时间延长 4 秒 少尿 (婴儿2ml、儿童1ml、少年0.5ml/h/kg) 嗜睡或昏迷,临床表现,生化早期改变 低氧血症 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒有或无 血乳酸正常或轻度升高 高血糖 轻度凝血功能异常,实验室 检查,实验室 检查,生化晚期改变 低氧血症
5、 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 血乳酸明显升高 低血糖 明显凝血障碍,细菌培养 血培养 时间、量、多次、动静脉血 厌氧菌、L型菌培养 骨髓、脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液等培养 细菌涂片 感染部位标本,瘀点瘀斑,实验室检查,治 疗,治疗目的 恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢 治疗原则 及早采取综合性治疗措施(控制感染、补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物应用),治疗,保持气道通畅、供氧 面罩给氧(Fio2 100%) 气道阻塞、通气不足 插管 目的:维持动脉PaO2 65mmHg,治疗,尽快建立血管通路 周围静脉 中央静脉插管 骨髓输液 静脉切开 迅速建立13条静脉通路 通路建立同时,采取血
6、标本,抗生素选择应考虑的因素: 年龄 母亲孕期史 感染部位(呼吸道、中枢、消化道、尿路感染) 基础疾病(肿瘤、粒细胞减少) 屏障受损(气管插管、导尿管、中央静脉插管等) 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染,治疗,治疗,抗生素应用原则: 血培养留取后立即尽早使用 足量、联合应用 调整抗菌素:用药48h72h,临床疗效欠佳 根据培养结果或药敏试验调整用药,建立2条以上静脉通道 第1h快速输液NS 20ml/kg ,用后评估病情 无改善可用第2或3剂,危重者最高4060ml/kg 不用含糖液(低血糖除外) 维持输液:或张,68h内510ml/kg.h 24h内24ml/kg.h,液体复苏,
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