典型事故应急救援案例警示教育培训.ppt
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1、典型事故应急救援案例 警示教育,为深刻吸取因处置不当造成事故扩大的教训,我们制作了5个典型案例制作成警示教育资料,以供共同吸取教训,防止类似情况再次发生。,典型事故案例一 黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿 “129”一氧化碳中毒事故应急救援案例,2013年1月29日10时33分,黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故,造成12人死亡(其中,煤矿企业施救人员死亡9人),8人受伤,直接经济损失1149万元。,煤矿基本情况,东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里,矿井开采煤层为8#层,煤种为长焰煤,矿区面积1.4429平方公里。矿井设计生产能力为6万吨/年,
2、核定生产能力5万吨/年,矿井剩余储量112万吨,为私营企业。2011年鉴定为瓦斯矿井,煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。,2013年1月29日,9时30左右,主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚等三人在机电矿长张明宝安排下,入井抽水。 10时30分左右,3名工人行至左二路时,2人中毒晕倒,李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。接到求救电话后,矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。11点多,矿监控室接到井下电话,再次请求救援,赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援,同时给住在矿家属区
3、的工人打电话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援,随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。,事故发生及应急救援经过,事故发生及应急救援经过,12点30分左右,该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话,说赶紧找救护队,里面进不去人,进去的人都趴下了。李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援,井下遇险人员数量不清。刘汝会要求谁也别再下井了,他马上就过去。 12点50分左右,王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿,了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。企业自救期间,永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井,前后共有20人入井参加救援,其中有5人误入左三路
4、巷道。 13时30分,县政府副县长张富广接到宋涛报告后,立即赶赴现场,成立了救援领导小组,紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救,同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。,事故发生及应急救援经过,21时40分,牡丹江市政府接到东宁县事故报告后,周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场,指挥救援,截止1月30日1时,已有12人升井,经抢救5人脱离生命危险,7人经抢救无效死亡,尚有8人被困井下。于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。 2013年1月30日9时05分,沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。经救援, 13时15分升井6人, 3人生命
5、体征稳定,3人遇难。15时30分又有2名遇难人员升井,抢险救援结束。这起事故共12人遇难, 8人受伤。,事故原因分析,直接原因 报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘;由于矿井停风,造成井下一氧化碳积聚,作业人员进入左二平巷排水,导致一氧化碳中毒事故发生。,事故暴露出应急管理方面的问题 1煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后,煤矿未按生产安全事故报告和调查处理条例要求及时上报事故,延误了最佳救援时机;煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下,盲目组织施救,导致事故伤亡扩大; 2煤矿主要管理人员安全意识淡薄,今年未开展事故灾害应急演练,职工应急救援常识缺失
6、,不能有效实施自救与互救; 3东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后,没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门; 4煤矿监管部门监管力量薄弱,安全监管不到位。未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题.,有关建议,一、增强安全生产“底线”思维和“红线”意识,牢固“以人为本、安全第一、生命至上”的应急处置理念,加强应急处置能力,在事故发生后,把工作人员生命安全放在第一位,科学施救,避免伤亡进一步扩大。 二、要加强应急救援队伍建设。针对救护队伍技术力量不强,设备落后,经验不足,未进行针对性地救助演练等问题,要加强队伍建设,配齐充实专
7、业人员,配备专业装备,加强日常训练、演练,提高抢险救灾能力。,三、加强职工安全培训教育。要进一步加强职工的安全教育培训工作,全面提高职工的自主保安意识和安全责任意识,提高管理队伍的素质,杜绝“三违”现象。黑龙江省政府要组织相关部门在全省开展煤矿安全管理人员持证上岗专项检查,严格矿井安全管理人员的配备和证照管理,实现“人、证、岗” 相符。,典型事故案例二 吉林省德惠市宝源丰禽业有限公“63” 火灾爆炸事故应急救援案例,2013年6月3日6时10分许,位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成121人死亡、76人受伤,17234平方米
8、主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失1.82亿元。,企业概况,宝源丰公司为个人独资企业,位于德惠市米沙子镇,成立于2008年5月9日,法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元,经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售,现有员工430人,年生产肉鸡36000吨,年均销售收入约3亿元。,事故发生经过,6月3日5时20分至50分左右,宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响,该企业通常于早6时上班),当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只,当日在车间现场人数395人(其中一车间113人,二车间192人,挂鸡台20人,冷库70人)。 6时10分左右,部分员工发现一车间女更衣室及附近区
9、域上部有烟、火,主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救,但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延,同时向下蔓延到整个附属区,并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸,致使该区域上方屋顶卷开,大量氨气泄漏,介入了燃烧,火势蔓延至主厂房的其余区域。,火灾示意图:主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭。,灭火救援及现场处置情况,6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后
10、,第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后,迅速启动了应急预案,省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场,组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置,先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名,出动消防车113辆、医疗救护车54辆,共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中,共组织开展了10次现场搜救,抢救被困人员25人,疏散现场及周边群众近3000人,火灾于当日11时被扑灭。,由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨,消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸,坚
11、决防止次生灾害事故发生”的原则,采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施,并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。 事故中,制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏,其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下,历经8天昼夜处置,30吨液氨全部导出并运送至安全地点。 当地政府对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理,并对事故现场反复消毒杀菌,避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。,事故原因,(一)直接原因 宝源丰公司主厂房一车间
12、女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介
13、入了燃烧。,(二)间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 5.地方政府安全生产监管职责落实不力。,应急管理方面存在的问题,1.主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。 2.主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。 3.宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生
14、自救互救知识和能力。,建议措施,一、吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故沉痛教训,痛定思痛、痛下决心、举一反三,下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求,牢固树立和切实落实科学发展观、正确的政绩观及业绩观,坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重效益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向,认真实施安全发展战略,坚持以人为本、科学发展、安全发展,坚持发展以安全为前提和保障,坚持做到发
15、展必须安全,不安全就不能发展,,始终把人民生命安全放在首位,坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线,真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实,采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施,通过完善体制、健全制度、创新机制,强化责任、强化管理、强化监督,严格执法、严格考核、严肃问责,真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处尤其是基层、企业,牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时,要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系,强化宏观调控、强化政策引导、强化监督检查,端正发展思想、理清发展思路、转变发展方式,调整产业结构、推
16、进科技进步、提高发展水平,确保安全生产。,二、要切实强化企业安全生产主体责任的落实。加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练,提高应对处置事故灾难的能力。 三、要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作,要合理设置疏散通道和安全出口,完善应急标志标识和报警系统,为作业人员提供充足的安全保障; 四、加强应急处置能力。要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。在全面加强安全监管和事故预防的基础上,要加强事故灾难的应对处置工作,建立统一领导、协调有序、运转高效的工作机制,督促指导相关部门和各类生产经营单位尤其是劳动密集型企业,制定切实有效的事故灾难应急预案,广泛开展不同层级、形式多样的应
17、急演练,建立健全应急救援队伍体系,强化救援装备配备和物资储备。一旦发生事故,要有力组织指挥,科学安全应对,有序有力有效施救,并在救援过程中保护好现场。,典型事故案例三 四川省芙蓉集团宜宾杉木树矿业有限公司 “7.23”较大瓦斯爆炸事故应急救援案例,2013年7月23日0时52分,四川省芙蓉集团宜宾杉木树矿业公司(以下简称杉木树煤矿)发生一起较大瓦斯爆炸事故,造成7人(矿山救护队员)死亡,直接经济损失1046万元。,煤矿基本情况,杉木树煤矿位于四川省宜宾市珙县巡场镇,为国有重点煤矿,证照齐全,核定生产能力130万吨。矿井属煤与瓦斯突出矿井,开采煤层属易燃煤层,自燃发火期为2-6个月,最短15天,
18、煤尘具有爆炸危险性,矿井水文地质类型复杂。 矿井采用平硐+斜井开拓,“六进四回”分区抽出式通风。井下布置3个采煤面,12个掘进工作面。事故巷道N3022回风巷全长620m,断面84,综合机械化掘进。煤矿已建立地面永久瓦斯抽放系统,煤矿安设KJ90NB型矿井安全监控系统(主机2台)。矿井采用双回路供电,二级提升,二级排水。,事故巷道N3022通风示意图,2013年7月22日8时27分,因35KV供电网路闪断,引起井下局部区域停电,造成N3022风巷局部通风机停止运行,当班瓦斯员立即组织撤出了在N3022风巷作业的所有人员。,断电视频 矿井安全生产须知“12分12秒”,事故及应急救援情况,9时20
19、分,工作人员发现局部通风机电源指示灯亮起,经请示调度站同意,恢复局部通风机供电并开启供风,随后听到N3022风巷内有响声,工作人员立即向调度站作了汇报。,指示灯亮 向调度站汇报,调度站通知通风副总工程师、救护队员下井对该风巷进行勘查。9时40左右,救护小队进入N3022风巷侦查,发现风巷挂口点以西200至500米段巷道内瓦斯浓度为5.5%,一氧化碳浓度为2000ppm,有烟雾,确认发生了瓦斯爆炸,并于10时20分撤出。 16时30分,第一组救护队9名队员入井到N3022风巷,17时56分开始排放瓦斯,此时,风巷开口内480米和300米处瓦斯浓度分别为5.8%和1.8%。22时50分因佩戴呼吸器
20、氧气用完,全小队9人出井。,瓦斯浓度检测,7月23日,根据专家意见,指挥部制定了远距离注氮阻爆的救援方案。在260米水平S30采区变电站安装注氮机,利用原有压风管路,向事故巷道实施远程注氮,创造安全搜寻条件。26日7时,救护队入井将7名遇难人员遗体搬运出井,封闭灾区。,瓦斯事故视频教材,事故直接原因,井下N3022风巷7月22日早班发生瓦斯爆炸后,矿救护队在N3022风巷排放瓦斯时,高浓度瓦斯遇煤层自燃火源引起爆炸。,事故间接原因,(一)企业先期处置不力。 风巷停电后在没有按规定查清风巷瓦斯情况下,就开启局部通风机向巷道供风,造成了第一次瓦斯爆炸。爆炸后,矿方未及时向当地政府有关部门报告事故情
21、况,未按规定启动应急预案,没有采取有效措施消除隐患,没有制定详细的排放瓦斯措施和作战方案,更未对该事故展开调查处理,盲目安排救护队入井侦查和排放瓦斯,违反了安全生产法第70条、生产安全事故报告和调查处理条例第9条等规定。,(二)安全监控系统失效。 矿井的瓦斯监控设备老化、失效,事故发生后,该工作面瓦斯监控系统显示的数据与实际不一致,部分瓦斯监控数据缺失,违反了煤矿安全规程第164条“矿井安全监控系统中心站必须实时监控全部采掘工作面瓦斯浓度变化”的要求以及煤矿安全监控系统通用技术要求中的相关规定。 (三)用电管理不规范。 矿井备用主变容量远低于矿井负荷,备用电源严重不足,违反了煤矿安全规程中“矿
22、井应有两回路电源线路。当任一路发生故障停止供电时,另一回路应能担负全部负荷”的要求。,(四)“一通三防”管理混乱。 局部通风系统设置不合理、不可靠。矿井非计划停电后,未按规定检查停风区域的瓦斯情况,随意启动局部通风机运行,造成了第一次瓦斯爆炸,违反了煤矿安全规程中“恢复通风前,必须由专职瓦斯检查员检查瓦斯,只有在局部通风机及其开关附件10米以内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%时,方可由指定人员开启局部通风机”等相关规定和要求。综合防灭火措施落实不到位,风巷浮煤清理不及时造成自燃,引起爆炸。 (五)救护队配置不足,处置盲目。 矿救护中队总人数不能满足标准配置的要求。指挥管理不统一,集团公司、矿领
23、导、矿调度室、信息站都可调动救护队出动。第一次爆炸后,救护中队未按照矿山救护规程规定编制侦查现场和排放瓦斯行动计划,进入灾区侦查和排放瓦斯;矿救护中队违规进入高瓦斯区域接风筒,执行排放瓦斯方案。,建议与措施,(一)进一步加强矿井灾害预防、处置和管控工作。必须坚持预防为主的原则,完善矿井灾害预防与处理计划,严格执行灾害处置各项规定。一旦发生灾害事故,必须严格按照矿井灾害预防与处理计划规定的内容逐级汇报、分析灾害产生的原因、研究处置方案等。调整采掘部署,完善矿井区域和局部防突措施。制定针对性的区域性治灾方案,提供治灾所需的人、财、物保障,坚决杜绝各类较大及以上事故的发生。,(二)加强救援队伍建设与
24、管理。救援队伍要严格按煤矿灾害类型、严重程度和抢险救灾的要求进行配置、培训、训练、管理和考核,按军事化标准及相关要求出动和汇报,不断提高灾区侦查技术水平和灵活处置各类灾害的能力。特别在遇煤层火灾发生时,必须立即停止受火灾威胁区域一切其他作业,并撤出受火灾威胁区域的所有人员, 启动火灾处置预案,成立专家领导组,按照重大隐患治理原则,全力采取措施优先治理火区,直至消灭火区隐患后方可开展其它工作。 (三)加强职工培训管理。要采取针对性措施和方法,确保从业人员操作技能满足岗位需要,职业操守符合岗位安全需要。培养从业人员自觉强化安全基础工作意识。,典型事故案例四 山东省青岛市“1122”中石化东黄输 油
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