选择优化的降压治疗方案 -从指南到实践.ppt
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1、选择优化的降压治疗方案 -从指南到实践,广东省人民医院心内科 陈鲁原,2007指南再次强调了心血管风险评估,高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化评估。,大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。 血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关,当高血压与代谢危险因素合并存在时,心血管风险的增加超过了两者单独的累加。,高度/极高度危险高血压病患者,BP180/110mmHg SBP160mmHg以及DBP70mmHg 糖尿病 代谢综合征 3个心血管危险因素 1个亚临床靶器官损伤 心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大 超声检测颈动脉壁增厚或斑块 动脉硬化 血肌酐中
2、度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微白蛋白尿症或尿蛋白 确诊的心血管疾病和肾脏疾病,糖尿病和靶器官损害增加心血管风险,亚临床靶器官损害,脉压差大,2007指南对心血管风险评估的补充,OD,肾病,药物治疗,何时开始治疗? 降压的靶目标是什么? 选择什么治疗药物? 如何优化联合降压方案?,启动高血压治疗的“灵活掌握”,启动高血压治疗的阈值,应基于血压水平和总心血管风险程度予以灵活掌握。 普通高血压病人启动药物治疗的血压阈值为140/90mmHg 高危病人启动治疗的血压阈值应140/90mmHg,高危/极高危患者及时启动药物治疗,糖尿病,肾病,启动药物治疗,启动药物治疗,药物治疗,何时开始治疗?
3、 降压的靶目标是什么? 选择什么治疗药物? 如何优化联合降压方案?,降压治疗的目标,2003版指南建议 所有高血压患者的血压降至140/90mmHg 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg 2007版指南建议 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg 所有高危和极高危的患者,如伴心肌梗死、肾功能不全,有脑卒中史和蛋白尿者,血压应降至130/80mmHg 在心血管损害前即应开始降压治疗,以便使血压更易达标,来自PROGRESS的证据,对于既往有心脑血管疾病的患者,将血压从147/86mmHg 降至138/82mmHg,卒中再发下降28%,主要心血管事件下降26%。 对血压正
4、常患者,血压降至127/75mmHg,仍可给患者带来心脑血管保护的益处。 当患者的收缩压降至120mmHg 左右时,患者的卒中再发危险呈进行性下降。,为什么?,为什么? 来自其他研究的证据,安慰剂对照研究显示:血压正常的心梗患者服用ACEI 或阻滞剂可降低心梗发生的危险 多个安慰剂对照研究证明:把血压降到相当低的水平,仍然可以减少心血管事件的发生率 EUROPA: 128/78 mmHg vs 133/80 mmHg ACTION : 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg CAMELOT:124/76 mmHg vs 130/77 mmHg,INVEST 血压控制达标与终点事件
5、发生的关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,整个随诊时血压达标百分比(140/90 mmHg),患者总数(n) 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死(致死非致死性) 脑卒中(致死非致死性),发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,药物治疗,何时开始治疗? 治疗目标是什么? 选择什么治疗药物? 如何优化联合降压方案?,ESH/ESC2007年高血压指南 2007 Guideline for the Manag
6、ement of Arterial Hypertension,某些药物可能有一些降压以外的益处(例如CCB能较好地预防脑卒中,ACEI可能会较多地减少冠心病事件),但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。 降压药物8090左右保护效果来自于其降压作用.,五类降压药-利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和-受体阻滞剂都可以作为初始和维护治疗的药物,无论是单用或与其他药物联合 证据支持血压降低的重要性而不是开始治疗选择的药物,获取最大效益。 大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。强调哪类药物应作为首选没有意义,抗高血压药物选择,2007 Guideline for the Managem
7、ent of Arterial Hypertension,新指南与雅施达的降压与心血管保护特点,新指南的新要求: 为患者24小时及早、强化降压 为高危患者及早联合降压 亚临床阶段靶器官保护 降低患者的心血管危险因素,雅施达,Am J Hypertention 1996;9:633-643.,蒙诺:在6种ACEI中谷峰比最出色,70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利,ESC 推荐 2 次/天,ESC 推荐 1 次/天,64%,51%,51%,48%,40%,56%,ESH/ESC 2007高血压防治指南,
8、在很多情况下,无论初始治疗或联合方案,某些药物具有比其他药物更有优势的证据; 选择某种药物或避免使用某种药物,应考虑下列因素: 药物对患者伴随的危险因素的疗效; 根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的心血管疾病、肾脏病、糖尿病等,选择那些更加适合药物; 对某些伴随疾病不适合的药物;,ESH/ESC2007高血压防治指南,心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左室肥大 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微白蛋白尿 房颤 代谢综合症,在伴有下列情况时,应优先选择ACEI,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Age
9、nts That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hypertens. 2007; 25:951-958,CAMELOT DIAB-HYCAR EUROPA HOPE PART 2 PEACE PROGRESS SCAT,CHARM-Added CHARM-Alternation CHARM-Preserved IDNT RENAAL SCOPE Val-HEFT LIFE VALUE,AASK ALLHAT ANBP 2 CAPP
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