降压药的合理使用.ppt
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1、,中国健康教育协会高血压健康教育(上海)中心 上海瑞金医院 高血压科 高血压研究所 郭冀珍,降压药物的合理使用,第一部分 高血压治疗原则 第二部分 常用的六大类降压药 第三部分 降压药是否具有降压以外的靶器官 保护作用 第四部分 降压药物的联合使用,第一部分 高血压治疗原则,(一)第一步的原则是按“指南”标准考虑,首先 遵循有科学根据的许多大规模临床研究:循证医学的结果。 (二) 第二步遵循个体化“量体裁衣”的治疗原则:高血压病的病因复杂,每个病人所处的环境因素不同及千变万化的自身危险因素不同。医生必须在“指南”的标准和个体之间取得平衡.注意生活方式对高血压治疗的重要性。,不同人目标血压不同,
2、一般无明显并发症(心、脑、肾、血管)及合并症(高血脂、糖尿病、高尿酸等)的轻中度高血压病人;,目标血压: 理想血压:,140/90mmhg 120/80mmhg,降压达标的重要性 为什么理想血压定在 120/80mmhg而不是140/90mmhg?,中风死亡率,冠心病死亡率,年龄: 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,年龄: 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,收缩压,舒张压,61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。 SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg差异与DB
3、P10mmHg差异危险性相关。 即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%。,不同人目标血压不同,有糖尿病的高血压病人,血压和心、脑血管病变的发生是直接有关,因此,尽可能的将血压降的越低越好,在130/80mmHg的时候,就应该开始降压治疗。,理想目标血压,收缩压 130mmHg 舒张压 80mmHg 收缩压 120mmHg 舒张压 80mmHg,不同人目标血压不同,老年高血压病人,治疗原则同年轻人,但是由于老年人的特殊情况, 一般的目标血压不容易达标,因此:,目标血压: 理想血压:, 150 /90 mmHg (05年中国指南) 140 /90 mmH
4、g (07年欧洲指南),收缩压 140mmHg 舒张压:55-65 mmHg(?),收缩压是主要的问题,不同人目标血压不同,有冠心病的高血压病人(心绞痛、心肌梗塞)高血压是主要的危险因素。 一项冠心病病人研究(n=22576) 年龄50-90岁(平均66岁)x 2.7年,分三组 n 血压(mmHg) 心脑血管病及发生死亡危险比 1500 120/80 1.44 13600 120-139/80-89 1.0 7500 140/90 1.53 收缩压: 120-130 mmHg 舒张压: 80- 89 mmHg -2007欧洲指南,目标血压:,不同人目标血压不同,发生过中风的高血压病人, 约11
5、%脑卒中 幸存者2年内可再复发、约20% 5年内可再复发血压尤其要注 意血压不能过高也不能过低,防止中风的再发。,目标血压:有糖尿病者 130/80mmHg 有肾衰或心衰者130/85mmHg 一般中风者130/80mmHg ,2007欧洲指南) 单侧颈动脉狭窄70% SBP 130-150mmHg; 双侧颈动脉狭窄 70% SBP 150-170mmHg,注意大力宣传非药物治疗(改良生活方式)在高血压治疗中的重要性 不良的生活方式会影响降压疗效,吸烟可对消阻滞剂的降压及减慢心率疗效,大量饮酒对消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降压疗效不满意。还会抑制硝酸酯类药的代谢,使头昏、体位性低血
6、压等不良反应加重。 因此,克服不良生活方式,不但会影响降压疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。,第二部分:常用的六大降压药物介绍,(一)常用的利尿降压药物介绍: 1. 噻嗪类: 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT,双克) 氯噻酮(chlorothalidone) 吲达帕胺(indapamide,“寿比山”,“纳催离”) 2. 袢利尿剂: 呋噻米(frusemide,速尿) 托拉噻米(torasemide,“伊迈格”)。 3. 醛固酮拮抗剂: 安体舒通(“aldactone”, spironolactone); 依普利酮(eplerenone)。,吲哒帕胺 属噻嗪类利尿
7、剂,但利尿作用较弱,扩血管作用 (抑制血管平滑肌钙内流)较强, 约 3:7, 常用剂量1.25-2.5mg/d,早餐后服,因含磺酰基,对磺胺类过敏者禁用。 托拉塞米“中效速尿” 1993年首次在德国上市,用于高血压、水肿的治疗,属袢利尿剂,不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血糖、血脂不受影响,降压:2.5-5 mg qd 或 bid 消除水肿:10-20 mg/d 抗CHF最大剂量可达:100-200 mg 。,“HYVET”试验(2001-2008.5.31),80岁,n=3845 (1933:活性药;1912:对照.) SBP:160199mmHg DBP:90 109mmHg 随访
8、5年 立位 SBP: 140mmHg SR吲哒帕胺1.5mg/天3月; 未达标(150/80mmHg) 再加培哚普利 2mg/天3月 4mg/天3月; 另外,设相近数字的安慰剂组,“HYVET”试验 结果:,老年高血压病人降压治疗益处: 痴呆 33% 心血管病死亡率 23% 心衰率 64% 中风死亡率 39% 骨折发生率 33% 总死亡率 21% N E J M2008;358,常用利尿剂比较,适应症 不良反应 降压用法 进食关系 利尿、心衰 低血钾,影响 10 20mgtid 餐前服抑制 呋噻米 肾衰(血酐肌 糖脂尿酸代谢 饮食作用中 (速尿) 221 265 的钠吸收 mmol/L) 托拉
9、噻米 降压一线用药 低血钾很少 2.5 5mg 进食仅较 (伊迈格) 消肿,肝硬化 (有抗Aldo样 qd Bid 轻微影响 腹水 作用)。对糖 20mg与速尿 脂代谢很少 80mg比较24h 影响 利钠尿反应更强 HCT 长期服用 同“呋噻米” 25 50mg(常用量12.5mg qd ) 有效降压 最大剂量50mg qd,(二) 常用的钙拮抗剂,双氢吡啶类: 硝苯地平、尼群地平、 尼莫地平、氨氯地平等。 非氢非双氢吡啶类: 缓释异搏定、缓释恬尔心。,CCB作用机理,地平类 X,Ca,Ca,Ca,Ca,Ca,Na,Ca肌浆网,Ca1,Ca1,MLCK 肌球蛋白 轻链激酶,异搏定 x,地尔硫卓
10、 x,、阻滞剂 x 、肾上腺能受体,游离,结合,钙调素,MLCK,肌球蛋白+ 肌动蛋白,肌肉收缩,L-通道、亚单位受体位点,Ca,长效钙拮抗剂在联合治疗的优势, 高钠摄入不影响降压疗效 适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用 嗜酒患者有显著的降压作用 老年 收缩期高血压、心绞痛、冠心病、有动脉粥样斑 块者,周围血管疾病、糖尿病、妊娠 高血压、高尿酸血 症者、的降压 可安全应用于心衰患者,是广谱降压药,可作为联合用药的基础,(三)受体阻滞剂(心得安、倍他乐克、阿 替洛尔、博苏等)的主要适应症:,MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率 心绞痛 充血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用,
11、尤其是 有阻断作用的 B 快速型心律失常 妊娠 青光眼 2007 ESH/ESC,受体阻滞剂治疗心衰的疗效,MEROT-HF Study GroupPLancet:353:2001-2007,1999 CIBIS Investigators and Committees:Lancet:353:9-13,1999 Packer M et al:N Eng J Med 334:1349-1355,1996,高血压病患者对交感激活状态如何选择用药 阻滞剂是一种新一代受体阻滞剂 各种受体阻滞剂的降压疗效,郑平渝等:中国新药杂志2000年第9卷第8期,55658 郭冀珍等:中国新药与临床杂志2000年第
12、19卷第2期,181 184 李一石等:中国循环杂志2003年第18卷第2期,123125,(四)受体阻滞剂(特拉唑嗪、多沙唑嗪),1.当血尿酸高、低血钾不宜服利尿剂时 2.顽固性高血压多种降压用药之一 3.中年人舒张压难以控制时 4.老年病人伴前列腺肥大时 5.测血浆肾素活性时,阻滞剂及缓释 异搏定不影响肾素分泌,(五)常用的转换酶抑制剂和AII受体拮抗剂,转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等 AII受体拮抗剂(ARB) 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等,阻断RAS的降压药,第三部分:降压药是否具有独立降压以 外的靶器官保护作用?,某种药
13、物存在独立于降压之外的作用,也应建 立在降压疗效的基础上,JNC 7. 2003,ACCOMPLISH研究 (2008.01完成),ACEI(苯那普利)/HCTZ (n=5741) ACEI(苯那普利) /氨氯地平(n=5724) SBP160mmHg 高危病人55岁,随访30个月, 平均血压差值0.7mmHg ( 130 mmHg,129.3mmHg ) 积累心血管事件发生差20% (P=0.002 ) 提示:在血压下降差别极小的 情况下,长效CCB比噻嗪 类利尿剂能明显 降低 心血管事件,具有与血 压无关的靶保护作用 。,20 %,0,0.04,0.08,0.12,0.16,ACEI/HC
14、TZ ACEI/氨氯地平,到达首发vc事件的时间(天),累积事件发生率,在逆转LVH:ACEI(ARB)CCB利尿剂,B最差,VH及舒张功能高血压病人 (n=30),氨氯地平(L型) (n=15),SR硝苯地平(L型) (n=15),相同程度的降压,不同的CCB有不同程度地逆转高血压合并左室肥厚,改善舒张功能的作用. (。,Clin Exp Hypertens.2003 Nov;25(8):525-35,BP:174/97-135/83 HR:67-65 6月LVMI 3月E/A,BP:174/98-134/83 HR:67.5-69* 6月LVMI 3月E/A,(一)阻断RAS的降压药有减少
15、新发糖尿病和 保护肾脏的降压外作用 (1)循证医学看ARB减少新发糖尿病,2006年9月对n=143153 22项临床研究汇总分析 危险次序: ARB ACEI CCB 安慰剂 -B 主要终点:新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照 OR P 利尿剂 1 ARB 0.57 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 CCB 0.75 = 0.002 安慰剂 0.77 = 0.009 -B 0.90 = 0.30, 虽然, MS是一组具有高血压、糖代谢异常、肥胖及血 脂异常等多种心脑血管病危险因素的高风险综合征。 MS患心脑血管病的危险是非MS的2倍。令人关注的问题是,某些降压药物可引起新发糖
16、尿病增加,但循证医学尚不能证明某些降压药物使心脑血管事件的(一级终点)发生率增加。 瑞典最近一项2322名中老年男性长达32.7年研究发现,排除已知心血管危险因素后MS (NECP-ATP)患者30年后总死亡率和冠心病最高危险度分别增加40%和69%.还发现MS患者和非MS患者的死亡率曲线直到10-15年后,才开始明显分开。,B M J 2006,332:878-882,独立于降压之外:减少新发糖尿病 (n7466),氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,危险性下降 25 % p0.001,B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta,
17、GA, March 17-20, 2002.,到达终点比率,比TG, HDLC,J Hypertension. 2003, 2 (8:563-74),ALPINE (Antihypertensive treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy evaluation ) 北瑞典降压药对血脂作用评价试验 对象:n=392,平均年龄55岁,新诊断高血压病人,治疗12个月,有利于缬沙坦,有利于氨氯地平,危险比 缬沙坦/氨氯地平,主要心脏终点 心脏病发病 心脏病死亡 全部心梗 全部充血性心衰 全部脑卒中 所有原因所致死亡 新发糖尿病
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