基层医院stemi患者溶栓、转运流程及病例分享20166荣昌李响ppt课件.ppt
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1、重庆医科大学附属第一医院 心血管内科 李响,基层医院STEMI患者 溶栓、转运流程及病例分享,2016.6.3 荣昌交流,2014年8月8日,高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)新闻发布会上公布了中国心血管病报告(2013年)。报告显示,由于心血管病危险因素的流行,我国心血管病的发病人数仍在持续增加,相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。,2014中国心血管病患病情况,中国STEMI患者10年间住院率逐年上升,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),2001年-2011年中国因STEMI患者住院率和住院例数,每年新增STEMI患者50万,Lancet. 2015 Jan 31; 38
2、5(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病医疗结果评价和临床转化研究,CHINA-PEACE 研究,原因在哪里?,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,急性心肌梗死(AMI)的病理生
3、理,尽早、完全、持续开通血管,恢复心肌水平再灌注 降低死亡率、改善预后,STEMI治疗目标,STEMI治疗目标,时间就是心肌,有效的再灌注治疗才是降低死亡率的重要手段 无论是溶栓还是介入治疗,尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间,时间就是心肌,心肌就是生命,每延迟1小时, 相关死亡率增加10%,时 间 就 是 生 命 !,总缺血时间, 快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院,FMC-器械目标时间120分钟, 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救
4、系统,2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南,强调“总缺血时间”的概念,以尽快开通罪犯血管,城市医院总再灌注率55.0%-55.2%。虽然接受急诊PCI的患者比例从10.2%升至27.6%,但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。 十年间STEMI患者救治依旧显著延迟,有将近一半的STEMI患者因就诊延迟,错失了再灌注治疗的机会。,中国STEMI患者10年间再灌注治疗的比例变化,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,中国STEMI患者急诊STEMI再灌注时间,达目标,还有多远?,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):44
5、1-51,现实,救治少,无体系,救治慢,北京市多中心注册研究结果 到达医院至球囊扩张时间(D2B)时间达标仅22%,宋莉等. 中华心血管病杂志, 2010. 38: 301,1,2,3,我国急性心肌梗死的救治现状,早期再灌注比例低 5%、30% 救治延误比例高 95%,三级医院AMI院内死亡率比较, 上述数据显示,中国不同水平医院中AMI患者的治疗存在明显差异 院内死亡率的差异表明,中国的AMI治疗需要进一步研究并改进质量,省地县三级医院AMI救治差异明显,中国STEMI患者发病后就诊医院情况,出现症状,中国AMI救治最主要问题,基层、非PCI医院问题更加突出!,基层医院技术水平相对落后,误诊
6、、漏诊率较高 过于依赖急诊PCI,对溶栓重视度不够 担心转运风险,延误转诊 PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作和转运机制 PCI医院院内绿色通道不规范 患者和家属原因,影响早期再灌注治疗原因,基层医院因素,PCI医院因素,缩短D-to-B(N),建立院内绿色通道,缩短FMC-to-B,缩短发病-再灌注时间,建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制,建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制 社区人群教育,D-to-B:患者进入医院大门到球囊扩张时间 (国标90min),FMC-to-B:首次医疗接触到球囊扩张时间 (国标120min),如何缩短胸
7、痛患者的总缺血时间?,缺血性胸痛:胸痛剧烈常伴大汗 ECG :特征性、动态演变 血清心肌损伤标志物( cTn 首选):动态演变 正常-升高-高峰-降低-正常 (可不等酶学升高而诊断STEMI,尽快积极处理),尽快确诊STEMI,STEMI患者救治方案,STEMI的溶栓治疗,呼叫120、胸痛中心导管室 快速呼叫,解读2015中国STEMI指南,指南更新要点:溶栓适应证,2015中国STEMI指南,如不能在120min内开通血管, 应在30min内予以溶栓治疗! 3小时内的溶栓治疗效果= PPCI治疗效果 有条件可在救护车上开始溶栓治疗 强化溶栓治疗地位和意义 其适用于中国广大地区,解读2015中
8、国STEMI指南,1)大脑:既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术 2)心脏:可疑主动脉夹层、严重高血压未控制(SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg) ; 3)血液系统:活动性出血或出血素质(不包括月经来潮),静脉溶栓绝对禁忌症,1)特殊人群:年龄 75岁者、妊娠。 2)出血人群:4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。 3)创伤人群:创伤(3周内)或
9、者持续10min的心肺复苏,或3周内进行过大手术。 4)缺血人群:3月前有缺血性卒中 5)其他:不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变,静脉溶栓相对禁忌症,溶栓治疗越早越好; 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行,还可进行院前溶栓,但需具备以下条件: (1)急救车上有内科医生; (2)良好的医疗急救系统,有心电图设备和解读人员; (3)有能负责远程医疗的指挥医生。 目前,国内还均为医院内溶栓治疗。,溶栓治疗开始的时间,STEMI患者溶栓诊治流程,非特异性纤溶酶原激活剂: 链激酶(SK) 和尿激酶(UK) 特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身性纤溶活
10、性影响较小,因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。 人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶(rt-PA) 瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA),替耐普酶 (TNK-tPA) 国家一类生物新药 尿激酶原(普佑克pro-UK),溶栓药物的分类,注:不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,不同溶栓药物主要特点的比较,静脉溶栓药物选择,1.首选特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶(rt-PA) 全量90分钟加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)
11、,总剂量不超过100mg; 半量给药法:对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。 尿激酶原(普佑克 pro-UK) 一次用量50mg,先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30mg溶于90 ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。,静脉溶栓药物选择,2.没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂 代表药物用量用法:尿激酶(UK):150万U溶于100 ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;链激酶(SK):150万U,60 分钟内静脉滴注。 3.根据溶栓药物选择不同的
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