高血压病诊断与治疗_高克俭.ppt
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1、高血压病诊断与治疗,高克俭,中国医生和患者的错误!,高血压发病率很高,中国卫生统计统计署报告,每二十秒钟就有一个人因为高血压中风而倒下,每天就有四千多名患者倒下。中风大国的原因包括:高血压发病率高,病人的知晓率、治疗率、血压达标率都太低。,调查发现很多医生对高血压的认识距离高血压的合理诊断治疗相差太远。 多数医师只知道高血压诊断标准(收缩压140和/或舒张压90mmHg)。 依据近些年高血压指南和会各种议当中的报告,仅知道这样的标准是很不够的。 医生对患者的随访和诊治也都处于一个肤浅的状态。,医生知识肤浅之一,问卷调查显示: 98%以上医生只了解患者上午的血压; 1-3%医生要求患者做动态血压
2、监测; 1%的医生了解患者血压是杓型还是非杓型; 指导患者“家庭自测血压”,就诊前家庭自测血压并有记录,只有3%; 老年人高血压,应除外肾动脉狭窄,但做肾动脉听诊的只有3%;,医生知识肤浅之二,问诊鼾症,夜间睡眠暂停的只有5%。 不了解隐匿性高血压,也不了解白大衣性高血压。门诊高血压患者有接近30%是白大衣性高血压,接近20%门诊血压正常者为隐匿性高血压。 “非杓型高血压”,“血压变异性大”,“晨峰现象”等都可以造成严重靶器官损害。,实惠的高血压达标,我们应该患者使 夜间血压120/70mmHg; 家庭自测血压135/85mmHg; 如能耐受,尽量降低。在治疗上,应该选择最佳的药物,最佳药物的
3、联合,最佳的服药时间,达到最高质量的降压。,睡眠呼吸暂停综合征 (SAHS),2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会等共同发表的睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识: 约50%的睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)患者患有高血压, 至少30%的高血压患者伴有SAHS,这部分患者的SAHS多被漏诊,一项包括了6132例SAHS患者的多中心调查显示高血压的发生与睡眠呼吸暂停相关,且睡眠呼吸暂停越严重发生高血压的危险性越大。 一项历时4年的研究显示,SAHS患者4年后高血压患病率明显增高。睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)15次/h的患者,4年中发生高血压危险性是无睡眠呼吸暂停人群的3倍。,一天内血压波动
4、模式的改变是SAHS人群的另一特征,SAHS患者出现“杓型”消失,甚至发生“反杓型”改变,即夜间血压不降,反而升高,且高于日间。 昼夜血压的非“杓形”改变直接影响健康和生命,非“杓形”改变人群的存活率明显减低。,2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经将明确将睡眠呼吸暂停列为继发性高血压主要病因之一。从高血压病因学角度讲这是一个划时代的文件,有可能为本来属于原发性高血压的部分患者找到病因,并可以进行病因治疗。,AHI5组高血压患病率23.5%,AHI5患者组高血压患病率49.3%,两者相差2.2倍。 按中华医学会呼吸病学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊治指南(草案)
5、诊断标准确定OSAHS患者1012例,高血压患病率56.2%,性别间无差异。其中有高血压家族史人群高血压患病率63.7%,无家族史患病率39.4%。,高血压概念的革新,在2005年美国高血压学会会议上首次提出高血压病新定义:即高血压病是一多病因引起并不断进展的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。新定义清楚的将高血压病从单纯的血压读数扩展到包括总的心血管危险因素。 高血压病不仅是血压问题,它与动脉内皮功能异常,动脉粥样硬化,左室肥厚、肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常,交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 过度激活、肾功能改变以及凝血功能异常等组成了心血管危险综合征。近年,还
6、有将心率加快伴胰岛素抵抗,高尿酸血症也被列入此综合征的重要成分。,正常人血压变化规律,血压保持相对的稳定,24小时内随着昼夜,体力和情绪,季节等有所波动。与植物神经和身心活动状态相关。 白天的血压较高,夜间较低。正常人血压白天稍高,夜间约低于白天的10%,血压曲线呈勺状形态。,冬季血压偏高。夏季压偏低。 波动范围过小或过大都可能存在病理性异常。紧张、激动等情绪变化所导致血压的急剧升高性波动特别值得重视。,白天平均血压应在135/85mmHg以下 理想血压则应在120/80mmHg以下 夜间平均血压应在110/70mmHg以下 24小时血压平均值 在125/80mmHg以下,多数人的血压表现为两
7、个高峰和两个低谷 第一个血压高峰在早上69点 第二个高峰在下午48点 第一个低谷在中午12点至下午2点 第二个低谷在凌晨12点为全天最低血压,正常血压:24小时以内大约60多次血压的动态监测结果表明,血压值超过正常的读数(也称血压负荷)不应超过总读数的10%。 确诊高血压:血压负荷占20%或20%以上。 高血压并发靶器官损害:血压负荷超过40%,是其重要指标。,几项高血压诊断说明,根据WHO等分类,未用降压药前,血压为150/80mmHg,无任何危险因素存在,属单纯收缩期高血压,诊断应写成单纯收缩期高血压低危组。 白大衣高血压是高血压病的一种,可能是早期高血压病。在分析病情时,应说明患者属“白
8、大衣高血压病”。 高血压病通常认为是不可治愈的,因此有终身服药之说,但也有患者服用一段降压药后,血压降至正常而停止服药,目前认为停药后血压维持在正常范围内3-6个月以上,考虑高血压病临床治愈。,高血压病人 24小时血压变化类型,多数高血压病人24小时波动曲线呈勺型 少数呈非勺状型, 平坦型,血压呈持续性增高 不规则型 极少数呈反勺型,即夜间血压增高程度大于白天。 其他:晨间高血压、午后晚间高血压、早晚高血压、持续性高血压、夜间高血压、白天高血压和波动性高血压等不同类型。,以晨间高血压最为常见。可能是心、脑血管意外事件好发于凌晨610点的重要原因之一。 上述各种高血压波动类型对于心、脑、肾等靶器
9、官都具有损伤作用,尤其持续性高血压、夜间高血压和波动性高血压的危害性更为突出,而晨间高血压则具有在早晨或午前容易猝发心、脑血管意外的特点。,非勺型血压与心脏损害,非勺型血压是左心室肥厚、左心室体积质量、左心室体积指数增加的危险信号。李天东等对150例初诊的原发性高血压患者测量左心室质量指数和颈动脉内膜厚度,在其他指标无差异的情况下,与勺型组相比,非勺型组表现更明显。 非勺型组夜间收缩压及舒张压明显高于勺型组, 夜间血压下降明显降低。同时非勺型组的左心室质量指数 (180 37)g/ m2 、颈动脉内膜厚度(1.50 0.04) mm明显高于勺型组左心室质量指数(159 35) g/ m2 、
10、颈动脉内膜厚度(1.20 0.03) mm 。,提示高血压昼夜节律异常可以引起明显的左心室质量指数增高和颈动脉内膜厚度增厚。但并不是所有的研究都发现非勺型血压和心脏的损害有关。Tsioufis 等利用多元回归对106例未作治疗的原发性高血压患者分析发现只有微量白蛋白尿是非勺型血压患者靶器官损害独立的危险因子。,非勺型血压与血管损害,主动脉硬化和扩张性可能预测心血管事件。高血压患者,血管壁重构的原因是动脉内膜的增厚,因此主动脉硬化指数和弹性系数增加或主动脉扩张性下降可能是动脉粥样硬化的早期指标,预示了高血压患者终末器官损害。 许多研究把颈动脉中内膜厚度作为靶器官受侵的考察指标,多数认为在非勺型血
11、压患者颈动脉内膜厚度增厚,颈动脉斑块增多。,非勺型血压与肾脏损害,微量白蛋白尿是心血管疾病和肾脏疾病独立预测因子,可以显示内皮功能和血管反应异常。Andreas等共有2 800例未治疗的原发性高血压患者进入研究。尿微量白蛋白、尿微球蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常。反勺型在尿微量白蛋白,尿微球蛋白, 尿微量白蛋白/尿肌酐比值较非勺型或勺型高,这表明夜间血压越高,肾脏损害越明显。 非勺型血压更常见于肾功能不全患者,一方面血压节律改变可能导致肾损害,而受损的肾功能加重了血压节律的改变。,肾病病人的服药方式可能影响了临床观察,如大多数患者早上服药且通常1日1次投药,不恰当的抗高血压治疗可能使药物
12、在1日内分布不均匀,夜间血药浓度偏低,结果夜间血压升高,会造成对肾脏的长期损害,长期的血压负荷对肾脏来说是个打击。,非勺形血压靶器官损害的治疗,除降压治疗外,注重靶器官的损害更重要。恢复正常血压昼夜节律是有益的。近年来国内外学者就常用抗高血压药对血压昼夜节律的影响进行了多项研究。如褪黑素、长效钙拮抗药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体阻断药都可能有益于保持正常血压昼夜节律。 不同类型抗高血压药对血压昼夜节律影响不尽相同, 有些抗高血压药甚至可以使勺型变为非勺型。 低钠饮食对盐敏感者以及雌激素替代治疗对绝经期妇女可能有效。,自测血压 动态血压检测,家庭自测血压可避免白大衣高血压的错
13、误诊断,患者在自己家中,精神放松地应用规范正确的方法测量血压,会得到较为稳定、可靠的血压数值,可信度较高。 一些患者在测压时情绪紧张,往往测得的血压数值偏高。此时应休息1015分钟后再行测量。 此外,医生应告知该类患者,日常生活中的血压波动是正常的,很多因素可引起血压短暂小幅度升高,不必过于紧张。 诊室血压测量存在“暗区”,患者晚上、夜间与凌晨的血压情况无从知晓,加之目前我国医疗资源有限,不可能对每一位患者行ABPM检查,因此,要了解平时血压情况,最好方法就是患者在家里自测血压,从而使“暗区”转变为“明区”。 患者可根据自己的实际情况确定数个时间点进行血压测量,推荐上午 6 时开始,每4小时测
14、量 1 次,以上午 10 时的血压测量值为峰值,次日凌晨2时的血压测量值为谷值,共测量6次。实际生活中,患者可根据自身具体情况,在每天同一时刻测量血压,并列表记录,同时记录测压时的心率。医生根据患者记录的自测血压与心率情况进行降压疗效评价,并随时调整用药时间及剂量。,24小时血压监测的意义,24小时血压动态监测用处较大,除了可以避免白大衣高血压的误诊,隐蔽性高血压的漏诊外,还可以具体了解高血压病人24小时中血压的变化特点,评价降压治疗效果、制定符合时间治疗学的治疗方案以及判断预后。,研究表明,自己认为血压控制良好的高血压病人,经24小时动态血压监测结果,发现大约半数左右病人的血压实际上呈不稳定
15、波动状态,并未达标控制。这就可以解释,临床上有些高血压病人,尽管坚持服药,自己认为血压控制良好,却仍发生了心、脑、肾损害或严重并发症的可能原因。这就证明了24小时血压动态监测和时间治疗学的重要意义。,关于血压正常值,我国高血压指南提出,成人正常血压小于140/90毫米汞柱,理想血压值为小于120/80毫米汞柱。等于或大于140/90毫米汞柱则诊断为高血压。 血压尽可能降低一些会减轻心、脑、肾和血管负荷。但前提是必需保证身体各脏器和组织的供血需要。,理想血压值为小于110/75毫米汞柱。 因为指南提出,“我国人群血压水平从110/75毫米汞柱开始,随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加,与血压
16、180/110毫米汞柱时,心血管发病危险增加10倍。”,临床上曾认为“血压的正常值是140/95毫米汞柱,老年人的血压正常值应该更高”“提高体循环血压,可以维持或改善心、脑、肾等靶器官血流供应”, “凡已经有心、脑、肾功能损害的高血压患者不宜将血压降至正常水平”。迄今尚有人认为“高血压病人服药后如果血压降至110/70毫米汞柱时,则血压降的太低了,必须减药或停药”等的观点。,这些观点都应该加以修正。血压水平并不是脏器供血的唯一条件。脏器供血除与血压水平有关外,尚与血管内皮功能、交感神经活性物质和肾素系统神经体液等多种调节机制有关。大量循证医学研究证明,高血压对于已经存在心、脑、肾等靶器官损害的
17、病人的危害性极大。因此,高血压指南指出,凡已存在肾功能损害或糖尿病的高血压病人,更应积极降压。,只要在病人无任何不适和耐受情况下,把血压缓慢降至100/70 mmHg,甚至90/60 mmHg,都不应认为血压过度降低。但应该注意,用药应从小剂量开始,使增高的血压缓慢地逐步下降,以便使已经适应了高血压状态的机体,逐步适应新的血压水平。,如果使已经升高了的血压过度迅速下降,轻则会导致头晕或直力性低血压(也称体位性低血压)等脑缺血症状,重则机体因来不及适应突然降低的血压水平而导致心、脑、肾等靶器官急性供血不全及其意外事件,诸如心绞痛、急性心肌梗死或急性脑血栓形成(缺血性中风)等。,2005年中国高血
18、压病防治指南 18岁以上成人高血压分级表,类别 收缩压 舒张压,正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,高血压危险分层,血压,其他危险因素和病史,级高血压 级高血压 级高血压 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110,无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素和 (或)
19、靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危,收缩压和舒张压水平:1-3级 年龄:男55, 女65 吸烟 血脂异常:TC5.7mmol/L,或LDL-C3.6mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L 早发心血管病家族史:一级亲属发病年龄50岁 腹型肥胖:男性腰围85cm,女性腰围80cm 肥胖: BMI(体重指数)28kg/m2 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白3mg/L, 或C反应蛋白10mg/L,危险因素,靶器官损害,左心室肥厚 心电图异常 UCG:LVMI(左室质量指数) 或X线:动脉壁增厚, 颈动脉超声:IMT0.9mm(惊动脉内膜中层厚度)或动脉粥
20、样硬化斑块的超声表现; 血清肌酐轻度升高:男115-133mmol/L,女107-124 115-133mmol/L。 微量蛋白尿,尿白蛋白30-300mg/24小时; 白蛋白/肌酐比值男性22mg/g(2.5mg/mmol);女性31mg/g(3.5 mg/mmol)。,糖尿病,空腹血糖:7.0mmol/L 餐后血糖:11.1mmol/L,并存的临床情况,脑血管病(缺血性脑卒中、脑出血、TIA) 心脏疾病(心肌梗死历史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭) 肾脏疾病(糖尿病肾病) 肾功能受损: 血清肌酐: 男133mmol/L,女124 133mmol/L 蛋白尿:300mg/24小时
21、 外周血管病 视网膜病变:出血或渗出、视乳头水肿,隐蔽性高血压,由于血压的波动性、一些诊室血压正常而在工作和家庭中血压升高,并常常伴有相关靶器官损害的高血压患者,学术界把这类高血压称之为隐蔽性高血压。 所谓隐蔽性高血压是指诊所偶测血压140/90mmHg),在诊室外血压正常(140/90mmHg)。人们把此类型高血压称为白大衣性高血压。因此,有学者把隐蔽性高血压又称为“逆白大衣性高血压”或“反白大衣性高血压”。,2005年对南京12878户居民的调查结果显示,隐蔽性高血压患病率为14.8%。还有人报告,人群中偶测血压正常、动态血压升高的患病率为15.7%,以男性多见。其中64.3%为偶测血压正
22、常高值者(血压131-13985-89mmHg),说明隐蔽性高血压是一种很常见的高血压类型。 多数文献报道,隐蔽性高血压的检出率约为7.6 %15.7%。如仅依靠偶测血压,可能漏诊不少的隐蔽性高血压,错过了早期治疗的机会,因此应注意筛查及早发现隐蔽性高血压。,增加隐蔽性高血压发病率可能因素有:年龄、性别、吸烟、饮酒、避孕药、久坐和向心性肥胖等。最近研究结果还表明:儿童中患有隐蔽性高血压疾病也较为常见,在健康的儿童中发病率均在10%15%,隐蔽性高血压发病率较白大衣高血压高。还有研究认为:男孩比女孩更易得隐蔽性高血压。,隐蔽性高血压患者常伴有血胆固醇和低密度脂蛋白较高,血糖较高,心率较快,肥胖、
23、左室肥厚、动脉硬化、颈动脉粥样硬化及有其他心血管危险因素,并有高血压家族史。而偶测血压正常者均应作24 h动态血压监测或坚持家中自测血压。,隐蔽性高血压的临床特点,隐蔽性高血压具有较多危险因素:有人研究指出,隐蔽性高血压患者的体重指数、饮酒比例、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度均显著增高,提示隐蔽性高血压的患者有更多的心血管病危险因素。隐蔽性高血压患者男性比例高于原发性高血压,而原发性高血压患者平均年龄大于隐蔽性高血压。隐蔽性高血压患者饮酒的比例显著增高,平均年龄、吸烟的比例较正常人高。,动态血压有异常改变:隐蔽性高血压及原发性高血压动态血压发现 24 h平均收缩压及舒张压、白昼及夜间动态
24、血压均显著高于血压正常组。原发性高血压组偶测血压显著高于隐蔽性高血压组,但两组的24h平均收缩压及舒张压、白昼动态血压均无显著性差异。 与血压正常组相比,隐蔽性高血压组的中心动脉收缩压、舒张压、收缩末期压均显著升高,反映大动脉硬化的参数的增强指数也显著升高。上述血液动力学的改变可能增加心血管病危险性。,收缩血管因子活性增强:文献报道,隐蔽性高血压患者血浆中TXA和NPY水平高于血压正常组。但是低于原发性高血压组;而隐蔽性高血压组患者血浆中PGI和CGRP水平低于血压正常组,高于原发性高正常组患者。经多元线性回归分析,隐蔽性高血压组患者白昼收缩压水平与TXA、NPY水平直线相关;白昼舒张压水平与
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