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1、人人民民医医院院手手术术临临床床科科室室考考核核细细则则 被考核科室: 日期: 年 月 日 检查项目检查标准分值检查方式扣分原因得分 质量管理 1、科室质量管理组织健全,完善科室质量与安全管理 小组记录本;各诊疗小组分工明确,体现三级医师管 理;各项规章制度及各类人员职责完善。 30 (1)标准1无科室管理小组扣2分;未定期 活动扣1分。 (2)提提问问主主治治和和住住院院医医师师各各1名名,每每人人至至 少少考考核核2项项核核心心制制度度、职职责责、诊诊疗疗指指南南与与操操 作作规规范范,不不了了解解或或不不掌掌握握,1人人扣扣2分分,掌掌 握握不不全全每每人人扣扣1分分。 (3)查看病历记
2、录,由无资质人员进行操 作,单项否决。 (4)查看院内会诊申请表、院内会 诊记录本与外请专家会诊申请表, 漏记录、漏报1例扣1分。 (5)无科室人员紧急替代方案扣2分 ,人员不知晓、不遵守扣1分。 (6)查看病历,未进行充分评估,1例扣1 分。 (7)查看住院超过30天患者管理本及 时报告、评价、分析,每报告1例加0.2分 。漏报1例扣1分。 (8)履行知情告知,负责转送患者,填写 相应表格,1例不合流程扣1分。 (9)有创操作符合流程,1例不符合扣1分 。 (10)无故不配合医疗质量考核,不参加 医疗质量例会一次各扣2分,科室配合人员 调遣,每人次奖励1分。 2、熟练掌握核心制度。 3、严严
3、格格按按照照临临床床诊诊疗疗指指南南与与操操作作规规范范实实施施诊诊疗疗活活动动 ,确确保保患患者者安安全全。 4 4、必必须须是是有有授授权权的的医医师师进进行行手手术术及及有有创创操操作作(紧紧急急情情况况 除除外外) 5、严格执行会诊制度,对重症与疑难患者实施多科联合 会诊。 6、严格执行岗位责任制、紧急替代方案,做到病房24小 时不空岗,科室人员外出2天以上需向分管院长请假;重 大情况及时上报。 7、按照患者病情评估制度进行患者病情评估,填写 病情评估表。转科患者需重新评估病情。 8、对住院超过30天患者实行重点管理,及时评价分析。 9、转科、转院符合流程。 10、进进行行有有创创操操
4、作作前前,按按要要求求做做好好各各种种药药物物过过敏敏试试验验、 备备皮皮及及化化验验检检查查;准准备备好好环环境境,备备齐齐抢抢救救物物品品、药药品品。 操操作作完完毕毕,向向患患者者或或家家属属详详细细交交待待注注意意事事项项,预预防防各各种种 并并发发症症的的发发生生,认认真真详详细细记记录录操操作作过过程程及及病病情情变变化化,并并 做做好好交交接接。 11、科室要配合医疗质量考核人员调遣,科室负责人按 时参加医疗质量管理例会。 12、科室要配合义诊、医疗保健等社会公益性活动的人 员调遣。 医疗文书 1、严格按照山东省病历文书书写规范以及打印病 历管理规范完善病历。 30 (1)随机抽
5、查运行病历,1项不合格扣2分 。 2 、 禁 止 使 用 模 版 拷 贝 复 制 病 历 记 录 。 3、入院通知单需详细填写,必须要有患者及联系人的基 本信息、患者身份证复印件(住院时间少于48小时者例 外 ) 、 付 费 方 式 、 患 者 或 其 家 属 确 认 签 字 。 4、入院记录(不超过24小时)及首次病程记录(不超过 8小时)由经治医师(必须是有资质医师)书写,且真实 、及时、规范、完整,无不规范涂改现象。 5、上级医师首次查房及三级医师查房记录及时,内容完 整,并由上级医师审阅签字。 6、病程记录及时、完整、准确,根据病情观察、查房情 况结合检查结果有分析有判断。 7、按照知
6、情告知制度履行告知义务,在诊疗活动中 向患者说明病情变化及医疗措施,尤其是在需要实施手 术、特殊检查、特殊治疗时应及时向患者或授权委托人 说明情况及不同诊疗方案,取得其书面同意。 8、出院记录完整,与住院病历记录一致;主动向患者告 知出院记录中内容及责任医师联系方式。 9、病案首页无空项;各级医师签字规范,体现三级医师 负责制。 危重病人 管理 1、疑难、危重及特殊病人及时会诊、讨论并报医务科。 30 (1)每项做不到扣3分;(2)病危病人每 报1例奖励0.2分(病危通知单于通知病危 48小时内送医务科,否则不予加分)。 2、疑难危重患者诊疗方案由科主任或副高级以上人员制 定。 3、病危、死亡
7、病例讨论及时(通知病危后24小时内组织 讨论,死亡病例于1周内讨论),疑难病历及死亡病历讨 论记录本记录规范、内容齐全(发言人具体意见、总结 意见)。 4、值班医师要对危重病人、手术后病人、诊断不明的病 人按时巡视,知晓病情。 业务学习与技 术培训 1、科内人才培养有计划,业务讲座每月2次,有记录有 讲义。 10 (1)1、3标准做不到扣1分。 (2)2、4标准中每缺勤一次扣1分。 (3)抽调科室人员主讲院内的学术讲座, 每次奖励1分;医院抽调的外出讲座,每次 奖励2分。 2、毕业三年内的住院医师要进行规范化培训,按时参加 各种培训及讲座。 3、医师三基考核:(1)基本知识、基础理论考试合格
8、率达到100%。(2)基本操作、基本技术合格率90%。 (3)考核人数达100%。 4、专业技术人员积极参加院内外组织的各种学术讲座。 1、科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理 的基本任务。 50 (1)提问医务人员“患者十项安全目标” 包括哪十项?涉及的制度有哪些?未掌握 医疗安全 2、严格执行医嘱管理制度,只有在紧急抢救情况下 方可使用口头医嘱,并按要求及时补记。对于口头医嘱 或模糊不清、有疑问的医嘱必须复述确认,双人核查后 方可执行。 扣2分,掌握不全扣1分。 (2)提问医嘱管理制度,未掌握扣2 分,掌握不全扣1分。 (3)查看危急值接收及处理措施登记本 ,及相应病历记录。未登
9、记、未记录扣1 分。 (4)标准4、5、6做不到分别扣1分; (5)积极主动报告医疗安全(不良)事件 的科室,1例加0.5分;48小时之内未能报 告医疗安全不良事件的科室;1例扣1分。 (6)发生纠纷后未及时报告分管院长及医 务科以及未积极与患者沟通协商的扣5分; 赔偿金额5000元以下,扣1分;5000至1万 元扣3分;在3分的基础上每增加1万多扣5 分(扣分不超过20分)。当事科室或个人 无故不配合纠纷调查和处理,每次扣2分。 3、值班医师接获临床危急值后及时追踪与处置、记录。 4、鼓励患者主动参与医疗安全管理。 5、按照医疗风险的防范流程,识别、评估、分析、处理 和监控医疗风险。 6、及
10、时报告医疗安全(不良)事件。 7、科室发生医疗纠纷后应及时报告分管院长及医务科; 发生一般医疗纠纷,科室及当事人应积极与患者沟通协 商化解矛盾;发生纠纷的科室或当事人要密切配合纠纷 的调查和处理;凡科室自行解决的医疗纠纷,医院不再 给予科室及当事人任何处罚。 外科专项:围手术期管理,此项扣分计入质量管理。 围手术期管理 1、按规定实施“三步安全核查”(麻醉实施前、手术开始 前、患者离开手术室前)。 2、实行术前手术部位标示。 3、手术分级授权明确,无越级手术或未经授权擅自开展 手术的案例。 (1)随机抽查运行病历,标准1、2、3中 一项不合格扣5分; (2)其他项不合格扣2分。 (3)外请会诊
11、手术,要求会诊医师在术前 讨论、手术记录单上签字,未签字者发现 一次扣3分。 (4)手术记录中无术者签字扣 1分 (5)非计划再次手术瞒报、漏报一次扣1 分,连续三次瞒报漏报扣5分 (6)手术治疗计划或方案全面详细,记录 不全,每项扣1分 (7)重大手术报告瞒报、漏报一次扣1分 ,连续三次瞒报漏报扣5分 (8)病理标本送检漏报扣1分,连续三次 漏报扣5分 4、重大手术报告及时真实上报、确保无瞒报、漏报。 5、非计划再次手术(非计划再次手术申报表)及时真实 上报、确保无瞒报、漏报。 6、为每位手术患者制定手术治疗计划或方案,详细记录 于病历中(术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的 问题与对策等)。 7、术前小结内容完整,包括简要病情、术前诊断、手术 指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 等。 8、择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录。 9、手术记录由术者书写或签字;手术同意书由经治医师 和手术者双签名; 10、术后离体组织需作病理检查,送检率要达到100%, 病理报告在病历中。 11、手术后并发症的预防措施落实到位。 考核者: 科室确认:
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