2014年岗前培训内容幻灯片.ppt
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1、微生物标本的正确采集与运送,金秀县人民医院 感控科,主要内容,血培养标本采集与运送 痰培养标本采集与运送 尿培养标本采集与运送 大便培养标本采集与运送 手术切口与软组织感染标本采集与运送 胸水标本如何送检 化脓和创伤标本采集与运送 穿刺液标本采集与运送 眼、耳、鼻、咽拭子标本 采集与运送,世界人口死因 感染性疾病:25 抗生素时代,感染仍是人类健康的主要“杀手”,高死亡率原因,新现传染病:近30年,已有近30种新的病原生物,其中包括HIV、 SARS、禽流感和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。 再现传染病:以往已被认为得到很好控制的传染病,如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。,低免疫人群急
2、剧上升:艾滋病、移植医学国际间交通的快速便捷使得当今疾病传播无国界的概念。 气候变暖,人口快速增长,都市化进程加快,伴随人口密度和人口流动增加,清洁水源不足和卫生设施的不完善,以及生态破坏造成人与媒介生物接触机会增多(动物微生物向人类的袭击)等。 人类还没有足够的能力战胜病原体。 病原微生物的耐药性产生的速度已超过新型抗生素发明的速度(细菌耐药性的快速发展)。,提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断,已成为临床工作者、临床微生物与微生物工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。,成功治疗感染症的因素 成功分离病原菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检
3、验技师专业知识 医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法 正确的微生物学检验始自正确的 标本采集。,标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成,所以也是最不容易做好的事情,而且不知道问题所在之处,造成的后果是: 临床医生最不能接受的问题:阳性率低,临床医生要合理用好两种数据,1. 本地区、本单位病原流行病学资料,指导经验用药。(微生物室、院感科、临床科室) 2.药敏试验报告,纠正经验用药。 重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据。,国内微生物标本的采集目前存在的问题 : 标本送检率低
4、 从全国来看,抗感染治疗前,送检相关标本可能只占应送标本的一半左右,与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本,此时已失去阳性培养的机会。 标本有缺陷 正确收集各种临床标本,关注特检标本采样与送检的方法和条件,是完成病原学诊断的先决条件。,微生物让人类步步为营, 我们应该追求: “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗” 正确的微生物标本采集和运送,是准确的病原学诊断的前提!,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低,是临床细菌检验成功的关键。 标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误,不当的标本可导致假阴性、
5、假阳性结果的出现,因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。 好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量,降低医疗成本。,及时采集微生物标本作病原学检查(早期采集) 在抗菌药物使用前采集标本(早期采集) 采样时严格执行无菌操作(无菌采集) 采样后立即送检 标本容器须灭菌处理,但不得使用消毒剂(无菌采集) 不能用棉拭子送检,宜用运送培养基 送检标本应注明来源和检验目的,微生物标本采集与运送原则,如何提高细菌阳性检出率,标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 镜检筛选合格标本 高质量、多种分离培养基 培养环境,二、标本的处理,一些对环
6、境敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检 厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送,有时可直接用抽取标本的注射器运送。,其他所有的标本采集后最好在2h之内送到实验室。若不能及时送检,标本应置于一定环境中保存,如支气管洗液、心包液、痰、尿等标本应保存在4环境中,脑脊液等则要在25保存。 患者标本中可能含有大量致病菌,不管标本运送距离远近,都必须注意安全防护。标本切勿污染容器的瓶口和外壁,容器必须包装好,防止送检过程中倒翻或碰破流出。,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 脓液培养 痰液培养 粪便培养 尿液培养 生殖道标本培养 厌氧标本培养 其他无菌体液培养
7、,一、血培养标本采集与运送,血培养是进行血流感诊断的最佳手段,法国生物梅里埃 BacT-ALERT 3D120 血培养仪,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验.,完整的血培养过程,医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 三级报告:为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,目前血培养的问题:,采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养,不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗,“只有在发热时,才需要进
8、行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,?,答 案:血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时,应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有: 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多( 10,000/ul),粒细胞减少( 1,000ul) 休克,寒颤,僵直 严重的局部感染(脑膜炎,心内膜炎,肺炎,肾盂肾炎,腹部术后感染,) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,“何时采血进行血培养,无特殊时间要求。”,关于采血时机,?,答 案:采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗,应在下一次用药之前采血培养,细菌量
9、,体温,时间,上升幅度,采血部位,通常采血部位为肘静脉。 疑似细菌性心内膜炎时,以肘动脉或股动脉采血为宜。 对疑为细菌性骨髓炎或伤寒患者,在病灶或者髂前(后)上棘处严格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培养。,常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集,检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染,请参照导管相关性血流感染的采血方法。,“为减轻患者痛苦,只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,?,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个,也叫“一份” 注意:一次穿刺采血,算“一套”,采集第二套应从另一个穿刺点获得。 儿童一般只做需氧培养, 但仍需从多
10、个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采血套数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养,有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,?,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,答 案 :关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套,3套更好 初发患者
11、,绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小,便于对结果进判断 要求:从两侧上肢静脉采血,“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”, 关于采血间隔,?,答案:关于标本采集间隔时间,5.血培养次数和采血时间 只要怀疑血液细菌感染,应即刻采集。 采血培养应该尽量在使用抗菌药物之前进行,在1h内采集23次做血培养。 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采集血液,或于寒战或发烧后1h进行。 入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者,连续3d,每天采2 份。 可疑细菌性心内膜炎,在1到2小时内采集3份血标本,
12、如果24小时后阴性,再采集3份以上标本,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”, 关于采血量,?,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升,真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好,超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤,使肉汤无法有效中和血中的抑制物质(补体、抗体、抗生素)。所以血液与肉汤的最佳比例为1:51:10,答 案:关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶(需氧厌氧),每瓶810ml,共20ml;要求至少采两份标本,即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶,在保证采集血量1总血量下,一般为15ml 采血量不足时应优先保证需氧
13、瓶,因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,先采生化、凝血标本,再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,?,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% (100份标本里只能有不到3个标本出现污染。),答案:采各种血液标本的先后顺序,“消毒的重点是足够量的消毒剂。”,关于皮肤及培养瓶消毒,?,皮肤消毒,要求:使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂,碘酊的作用时间不能少于30秒,碘伏的作用时间则需要1.52分钟。对年龄小于2个月的新生儿,需使用70%的酒精进行皮肤消毒。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消
14、毒效果。,皮肤消毒,确定采血部位:用碘伏消毒液原液局部擦试2遍,作用至少2分钟,穿刺部位消毒时由里向外涂圆圈擦拭,圆圈直径大于5cm 穿刺前让采集部位风干;不能再触摸穿刺处静脉,生物梅里埃 菌血症诊断护士版,培养瓶的准备,检查培养瓶的表面、培养基。确保培养瓶在效期内无渗漏、破裂或明显的污染;确保培养液清澈 取下顶部保护性的弹性帽盖 注意:内部的隔膜盖并非无菌的,必须进行消毒 用70%的酒精或碘溶液消毒隔膜盖,接种前干燥1分钟,培养瓶的消毒程序:,1、去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2、75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 3、自然待干。 4、将标本注入培养瓶内。 5、 颠倒混匀标本与肉汤,以避免血
15、液凝集,静脉穿刺和培养瓶加样,使用针头和注射器的方法 抽取适量血液 直接注入血培养瓶中 使用注射器刻度控制正确的标本体积,血管导管尖(intravascular catheter tips )及腹膜透析导管(peritoneal dialysis catheters )培养是监测血流感染源方法之一 先经导管取血20ml进行血培养 导管周围的皮肤消毒步骤,然后以无菌剪刀取下约5公分长度导管尖,置于无菌容器中送检 再由静脉端抽血进行另外一套血培养 实验室将导管尖于培养基上滚动数次后进行半定量培养,如果菌落数大于15 CFU/Tip以上或定量肉汤培养(超声法)菌落数大于100 CFU/Tip以上,表
16、明导管上存在细菌定植,血管内导管相关感染诊断,血管内导管相关感染诊断与处理实用指南.2009,血管内导管尖端培养标本采集和培养示意图,确诊需要至少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养出同一种微生物,或两份血液培养(一份采自导管,另一份采自外周静脉,并满足以下要求 定量血培养时,导管血培养菌落数是静脉血液培养菌落数的至少多三倍即为- 导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间早至少小时即为- 标本留取应当在抗微生物治疗开始前进行,血管内导管相关感染诊断,“培养瓶未使用时,需要冷藏或冷冻。”,关于培养瓶的储存温度,?,不需冷藏,更不能冷冻。保存在1525的室温即可,温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌
17、等死亡。,答案:关于未用培养瓶的储存温度,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科,可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,?,培养瓶夜班未能及时送到检验科,存在室温即可,不能冷藏也不能放入35 的温箱 。过夜不会对检测造成影响,但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期,从而错过检测的最佳时期。,答案:关于夜班血培养的送检,血培养标本的运送,要求:采血后应该立即送检。如不能立即送检,需室温保存,切勿冷藏。 标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。,婴幼儿的血培养,不必像成年患者一样采取2至3套血培养瓶 由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌
18、血症比较罕见,建议只采取一瓶需氧瓶进行培养 对于婴幼儿患者,采血量不超过患者总血量的1,成年病人: 链球菌心内膜炎: 1 to 30 organisms / mL 葡萄球菌心内膜炎: 1 to 20 organisms / mL 革兰氏阴性菌血症: 少于1 to 10 organisms / mL 革兰氏阳性菌血症: 1 to 300 organisms /mL 幼儿病人: 革兰氏阴性菌血症: 5 to 1000 organisms / mL 75% 幼儿菌血症病人血液有 100 organisms / mL 所以采血量一定要足够!,菌血症病人血中细菌浓度,血培养中需氧瓶与厌氧瓶的分配,对于常
19、规的血培养,建议采取包括需氧和厌氧的一套血培养瓶 当采血量不能满足推荐的采血量时,首先应进行需氧瓶的培养 一套完整的血培养应该包括(需氧+厌氧)X2个部位,肠脓毒症、女性生殖道感染、褥疮及呼吸道来源的感染患者 入住ICU或近期做过腹部外科手术的患者 严重烧伤和外伤的患者 伴有严重心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、移植 和免疫抑制的患者 新生儿、儿科及老年患者 其他有厌氧菌感染高危因素或临床高度怀疑有厌 氧菌感染的患者,下列情况必须常规做厌氧血培养,厌氧瓶在血流感染诊断中的意义 倪语星,血培养标本的拒收,瓶子上帖的标签错误或未帖标签。 血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。 血液凝固。,培养基的选择,推荐使
20、用商品化的培养基 使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率,增加细菌的分离率和分离速度,但同时也会增加污染菌的检出率。,二、血液中常见的病原体,痰培养标本采集与运送,我国痰培养现状,标本送检率低 苛养菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 感染菌与污染菌不易区分 药敏结果与治疗反应存在差距,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理 咳痰标本应用最早且广泛,但也是最受争议的标本 取标本前应摘去牙托,清洁口腔如刷牙和漱口 深咳,采集标本过程中要有专业的医务人员指导 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰 也可用物
21、理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰 对于细菌性肺炎,痰标本送检每天1次,连续23天不建议24h内多次采集,除非痰液外观性状出现改变 怀疑分枝杆菌感染者,应连续收集3天清晨痰液送检,为什么要进行痰标本质量控制,错误的标本处理和报告将导致误诊和不恰当的治疗,特别是常规痰标本中半数以上存在唾液严重污染现象,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml,途经口咽部的咳痰不可避免地受到污染 因此送至微生物室的标本应认真处理,减少标本错误和标本污染。主要方法是在痰培养之前进行痰涂片的细胞学检查,初步判断是否合格的痰标本 涂片合格,可进行痰培养。镜检不合格标本,通知临床重新留取标本。否则,不合格的痰标
22、本即使进行培养,出来的结果也是难以解释的,这样的标本进行培养是无意义的,67,68,痰标本合格的标准,咳痰标本质量评估:细胞学筛选,涂片结果:低倍镜视野中10个鳞状上皮细胞(SEC),以及25个白细胞(WBC)全国临床检验操作规程第3版),可进行痰培养 镜检不合格标本,应通知临床重新留取标本,一、采集目的: 一般可用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的涂片或培养检测,经气管穿刺吸引物可用于厌氧菌的检测。,采集指征 凡是发热、咳嗽和咳痰,痰呈脓性、粘稠或血性,并伴有胸痛、气急,肺部闻及湿罗音,外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高,X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液,甚至出现感染性休克和呼吸衰
23、竭等患者,应采集痰液或下呼吸道标本。 对可疑烈性呼吸道传染病(如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等)患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理; 咳痰标本应用最早且广泛,但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托,清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳,采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 对于细菌性肺炎,痰标本送检每天1次,连续23天;不建议24h内多次采集,除非痰液外观性状改变; 怀疑分枝杆菌感染者,应连续收集3天清晨痰液送检。,(三)标本采集方法 医师或护士直视下采集标本 病人先漱口,去除表面的菌群 教育病人深咳,收集从下呼吸道咳出的
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