SLE治疗进展PPT--陈顺乐.ppt
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1、,SLE治疗进展,陈顺乐 上海交通大学医学院附属仁济医院-风湿病学科,基本概念,系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。,流行病学,SLE好发于生育年龄女性,多见于1545岁年龄段 女男为 7 91 国外患病率为14.6122/10万人;我国的一项流行病学资料(上海纺织女工)显示SLE的患病率约为70/10万人,妇女中则高达113/10万人,狼疮治疗 (19482000s),2000s,NSAID类,1951:保泰松,1965: 消炎痛,1974:布洛芬 1990:CO
2、X2,抗疟药,1940:奎宁,1951:氯喹,1947: 氮芥, 氨甲蝶呤,1965:环磷酰胺, 硫唑嘌呤 197090s: CyA, MMF,糖皮质激素,1950后: 氢化可的松, 强的松,1948: 可的松,免疫抑制剂,1955:羟氯喹,1998: FDA批准生物制剂使用,1980s- 植物药,SLE治疗现状,早期诊断成为可能 轻中度狼疮的疗效、长期生存和预后极大改善 重要脏器累积的患者的死亡率有待改善 难治性狼疮治疗手段依然匮乏 规范化治疗认识不足,SLE预后,Merrell and Shulman. J Chronic Dis. 1955;1(1):12-32. Estes and C
3、hristian. Medicine. 1971;50(2):85-95. Wallace et al. JAMA. 1981;245(9):934-938. Abu-Shakra et al. J Rheumatol. 1995;22:12591264. Reveille et al. Arthritis Rheum. 1990;33:37-48. Kellem and Haserick. Arch Intern Med. 1964;113:200. Urowitz et al. Am J Med. 1976;60:221-225.,N 1 y 5y 10y 15y (18)20 Abu S
4、hakra Canada 1995 665 98 93 85 79 68 Ward MM America 1995 408 82 71 63 Murali R India 1997 95 89 77 60 Wang F Malaya 1997 539 82 70 Takei S Japan 1997 405 96 Blanco FJ Spanish 1998 306 96 90 85 80 Boey ML Singapor 1998 183 70 60 Jacobsen S Danish 1998 513 97 91 76 64 S Chen Shanghai 1998 50 98 98 84
5、 76 (70),Fig. Long -term survival rates compared with other reports,N,Author/ reported date,Years After Diagnosis,94,84,72,73,轻度SLE,严重SLE,72,49,97,92,Doria A, et al. Am J Med 2006; 119: 700-6,轻中度和重度SLE的预后,肾炎,NPSLE,肺炎, 心肌炎,等,皮肤红斑,骨骼肌肉表现,胸膜炎等,%,SLE 合并重要脏器累及的治疗,狼疮肾炎 肺动脉高压 神经精神狼疮,狼疮肾炎(LN)病理分型 狼疮肾炎作为SLE的
6、一项主要表现,其病理变化、临床特征、治疗措施与预后都反映了SLE总体的变化与转归。 WHO在1974年、1982年、1995年三次修定了狼疮肾炎病理分型标准 2003年国际肾脏病学会肾脏病理学会 (ISN/RPS)又作了第四次修定。,狼疮性肾炎的治疗(1),LN治疗,1980年代引入了CTX冲击疗法,至今激素CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。 形成共识:治疗慢性自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎,可以分为诱导(induction)阶段和维持(maintenance)阶段。 2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化,和治疗方案的推陈出新,激素CTX诱导缓解后,不同维持治疗方案
7、(CTX,MMF,硫唑嘌呤)的序贯治疗研究等,狼疮性肾炎的治疗(2),NIH 的狼疮性肾炎试验,Austin HA III, et al, NEJM 1986: 314: 614-9,狼疮性肾炎的治疗(3),狼疮性肾炎接受不同剂量CTX治疗的结果,Houssiau FA et al Arthritis Rheum 2002; 46: 2121-31,狼疮性肾炎的治疗(4),EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE): Lupus Nephritis,摘自Ann Rheum Dispu
8、blished online 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(5),狼疮性肾炎,肾活检 确定疾病诊断 评估疾病活动度,可逆性改变与不可逆性改变 确定预后 制定治疗方案 尿常规检查方便简捷,但注意试验室误差 6月内24小时蛋白尿下降至1g提示预后良好,摘自Ann Rheum Dispublished online 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(5),肾炎预后 肾活检 尿沉渣分析 蛋白尿 肾功能 免疫学检查(抗ds-DNA、C3)价值低,仅作辅助信息,综合分析,摘自Ann Rheum Dispublished online 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(6),狼疮肾炎续
9、惯治疗,激素联合免疫抑制剂 诱导缓解期较强的免疫抑制治疗 维持治疗期长期的较低的免疫抑制治疗维持 长期疗效仅CTX疗效明确,但副作用较多 中短期霉酚酸酯相比CTX疗效相当,毒性较小 对重症狼疮肾炎,尚不能替代静脉应用激素联合CTX 诱导缓解治疗应密切观察,6个月无效应考虑更积极治疗 维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发 缓解后复发不常见,但应密切随访,摘自Ann Rheum Dispublished online 5 Jul 2007,狼疮性肾炎的治疗(8),不同时期LN病人的肾脏生存曲线 (上海仁济医院风湿科),Log rank test P=0.0223,狼疮性肾炎的治疗(9),Se
10、quential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis: Patient Survival,Contreras G et al, NEJM 2004, 350:971-80,狼疮性肾炎的治疗(9),肺动脉高压,发生率为5%-14% 平均生存时间为2.3年 临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等,常伴有雷诺氏现象 多普勒心彩超可进行筛查 确诊需经右心导管检查,平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg,肺动脉高压的治疗(1),主肺动脉段突出,周边血管减少 (剪枝现象),右室增大凸向 胸骨后空间,肺高压的胸片发现,肺动
11、脉高压的治疗(2),肺动脉高压。肺动脉干明显增粗,约为同平面升主动脉直径1.5倍。 3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角,管径粗细不一,肺动脉高压治疗(3),仁济医院风湿病科35例PAH患者,两年随访 所有患者PASP40mmHg (UCG) 分组: PASP:4074mmHg, 轻中度 PASP:75mmHg 以上, 重度 张巍等,上海医学. 2007年30卷8期:612-614.,肺动脉高压治疗(4),张巍等,上海医学(待发表),35例患者临床特点,张巍等,上海医学. 2007年30卷8期:612-614.,肺动脉高压治疗(5),预后不良,张巍等,上海医学.2007年30卷8期:612-6
12、14.,肺动脉高压治疗(6),肺高压的功能分级,A. NYHA 纽约心功能分级 I级: 无症状,可以进行正常的体力活动 II级: 正常活动时有症状,体力活动轻微受限 III级:少于正常活动时即有症状,体力活动明显受限 III级:任何活动或甚至静息时有症状 B. WHO功能分级 I级:体力活动不受限制。正常体力活动不会引起气短或乏力、胸痛或近似晕厥 II级:体力活动轻度受限。静息时无症状,正常体力活动引起气短或乏力、胸痛或近似晕厥 III级:体力活动明显受限。静息时无症状,少于正常体力活动即可引起过度的气短或乏力、胸痛或近似晕厥 IV级:任何体力活动都伴随有症状。出现右心衰竭征兆,静息时可能出现
13、呼吸困难和/或乏力。进行任何体力活动都会增加不适感 ACCP循证医学为基础的实践指南. Introduction. Chest. 2004;126:7S-10S.,肺动脉高压治疗(7),肺动脉高压的治疗,应针对不同情况进行 如合并有明确的其它引起肺高压疾病,相应处理(改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染) 类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A 同时按心功能级别(参照纽约心脏协会的心功能评定标准)选择使用钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗 若上述治疗无效需考虑心肺移植,肺动脉高压治疗(9),CTX冲击治疗,行CTX冲击治疗24例,14例(58.3%)2年后复测P
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