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1、“4.194.19”容器爆裂事故容器爆裂事故“4.194.19”容器爆裂事故容器爆裂事故 1 引言引言引言引言 2007年4月19日,某固井公司五中队在井场 进行一级固井施工中,发生一起立式灰罐爆裂事 故造成 人死亡故,造成1人死亡。 2 一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 4月19日,某固井公司五中队在井场执行固井任务。 10时35分左右,对83号立式灰罐中的水泥进行气化,大 约10分钟左右,完成气化,气化压力达到0.18MPa。约10分钟左右,完成气化,气化压力达到0.18MPa。 10时47分左右,固井公司技术员兰某组织打前置液, 打完后开始供气10时50分左右83号立式灰
2、罐突然打完后,开始供气,10时50分左右,83号立式灰罐突然 发生爆裂,罐体位移4.9米后,倾倒,将正在准备检测水 泥浆性能的泥浆工向某压在下面。 11时左右,向某被送往医院,经抢救无效死亡。11时左右,向某被送往医院,经抢救无效死亡。 3 一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 4 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 (一)直接原因 1.立式灰罐本体壁厚设计存在缺陷。83号立式灰罐 本体壁厚不符合设计要求,罐体壁厚设计标准应该为8本体壁厚不符合设计要求,罐体壁厚设计标准应该为 毫米,实际壁厚为4.6-5.5毫米,由于罐体壁厚设计降 低了标准罐体壁厚的强度自然不能满足施
3、工压力要求低了标准,罐体壁厚的强度自然不能满足施工压力要求。 5 上筒体纵向焊缝长上筒体纵向焊缝长1530mm 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 筒 上筒体纵向焊缝长上筒体纵向焊缝长1530mm 筒 体 环 焊 爆裂源 封头环焊缝 缝 封头环焊缝 爆裂源与上环焊缝距离160mm 封头断裂口 说明:说明: 1 1、爆裂源点爆裂源点1 1、爆裂源点爆裂源点 周围母材厚度:周围母材厚度: 4.6 mm4.6 mm - 2、开裂焊口部 两侧母材厚度: - 2、开裂焊口部 两侧母材厚度: 上部上部 4.64.6 mmmm 4.9mm 4.9mm 上部上部: 5.2-5.4mm, : 5.
4、2-5.4mm, 下部下部 6 下部下部: 5.6-6.0mm : 5.6-6.0mm 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 2.立式灰罐制造质量低劣。该灰罐的罐体焊缝不是采 用线性焊接,罐内加强筋与罐本体连接处均采用点焊方式 焊接,导致罐体骨架刚度不足、强度降低,在正常压力情焊接,导致罐体骨架刚度不足、强度降低,在正常压力情 况下, 造成发生罐体爆裂。 7 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 焊缝存在未焊接透等严重质量缺陷 断裂焊缝显示未焊透处1-2.5mm,断裂焊缝显示未焊透处1 2.5mm, 断裂面成90度 8 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因
5、筒体纵焊缝与封头环连焊缝连接处(T型焊 缝)未焊透 筒体纵焊缝与封头环连焊缝连接处(T型焊 缝)未焊透 9 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 罐内加罐内加 强筋与 罐本体罐本体 连接处 采用点采用点 焊而不 是全部 焊接 该处未焊接,空隙约为10mm该处未焊接,空隙约为10mm 焊接。 10 未焊接处未焊接处 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 罐内加罐内加 强筋与 罐本体罐本体 连接处 采用点采用点 焊而不 是全部 焊接焊接。 11 未焊接处未焊接处 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 罐内加 强筋与 罐本体罐本体 连接处 采用点采用点 焊而不 是
6、全部是全部 焊接。 12 未焊接处未焊接处 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 点焊位,从图上可以看出焊点焊位,从图上可以看出焊 接质量很差接质量很差 未焊位未焊位 接质量很差接质量很差 罐内加 强筋与强筋与 罐本体 连接处 采用点 焊而不 是全部是全部 焊接。 13 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 (二)间接原因 1.合同签订、履行把关不严。技术协议、工业品买 卖合同中乙方(出卖人)都为“中国石化集团江汉石油卖合同中乙方(出卖人)都为中国石化集团江汉石油 管理局第四机械厂”,而产品的生产厂家为“荆州市四 机郢龙石油机械制造有限公司”机郢龙石油机械制造有限公司。
7、 14 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 2.到货检验没有落实。在生产厂家没有提供技术协议 中要求的“出具类压力容器检测报告”的情况下,钻 井工程总公司签写了“设备验收单”,器材供应处也没井工程总公司签写了设备验收单,器材供应处也没 有履行产品进货检验的相应职责。 15 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 3.使用过程中的检验工作不到位。特种设备检验检 测中心没有严格执行规定,没有索取设备的相关资料, 没有签订技术协议。虽然根据检验情况出具了压力容没有签订技术协议。虽然根据检验情况出具了压力容 器全面检验报告,但没有将技术协议作为判定产品合 格的依据并且出具了“压
8、力容器检验合格证”格的依据,并且出具了“压力容器检验合格证”。 16 三、事故教训三、事故教训三、事故教训三、事故教训 1.必须重新认识固井立式灰罐的风险性。目前石油 行业对气动下灰罐,只是作为固井成套设备来管理,虽 然是承压设备,但不属于压力容器范畴。今后应加强对然是承压设备,但不属于压力容器范畴。今后应加强对 立式气动下灰罐的管理,从灰罐的委托加工、厂家资质 审查设计要求到货验收维护保养等全过程强化监审查、设计要求、到货验收、维护保养等全过程强化监 督管理,杜绝漏洞。 17 三、事故教训三、事故教训三、事故教训三、事故教训 2.必须进一步加强采购质量管理,确保生产设备设 施本质安全。虽然钻
9、井工程总公司对立式气动下灰罐, 按照压力容器提出了设计要求,并明确了材料型号、厚按照压力容器提出了设计要求,并明确了材料型号、厚 度等参数,但是没有派人驻厂监造,在交货验收时检验 手段不够中途检测中测出实际壁厚最小5 3毫米不手段不够,中途检测中测出实际壁厚最小5.3毫米,不 足8毫米也未引起重视,说明在设备采购、监造、验收、 检验等环节存在漏洞,因此必须严格产品采购质量管理。 18 四、责任追究四、责任追究四、责任追究四、责任追究 该起事故共有12人受到责任追究。其中,1人被批 评教育,4人被通报批评,3人被行政警告,2人被行政 警告并通报批评,1人被行政记过,1人被行政记大过。警告并通报批
10、评,1人被行政记过,1人被行政记大过。 在这些受处分的人员中,有处级干部4名,科级干部5名。 19 五、防范措施五、防范措施五、防范措施五、防范措施 1.将事故通报全局,要求各单位进一步加强特种设 备安全管理,严格器材物资采购程序,严把质量关,确 保各类生产物资本质安全。保各类生产物资本质安全。 20 五、防范措施五、防范措施五、防范措施五、防范措施 2.组织开展一次对承压设备设施的专项检查,对井 筒作业现场的各种压力容器及安全阀、压力表进行调查 摸底,尽快安排检测检验。摸底,尽快安排检测检验。 21 五、防范措施五、防范措施五、防范措施五、防范措施 3.立即停止使用荆州市四机郢龙石油机械制造
11、有限公 司制造的HG25立式灰罐,并与制造厂家联系进行检验、 检测,对设计、制造等方面存在问题的灰罐要坚决更换,检测,对设计、制造等方面存在问题的灰罐要坚决更换, 对符合标准要求的灰罐,在确保安全的情况下使用。 22 五、防范措施五、防范措施五、防范措施五、防范措施 4.加强生产作业现场风险管理,要求基层单位对生 产作业环节认真进行危害识别,特别是在有危险的设备 设施区域内作业,要提高风险防范意识。进一步加强生设施区域内作业,要提高风险防范意识。进步加强生 产作业组织管理,合理摆放施工所需设备设施,严格控 制危险区域内作业的人员数量严禁非施工人员进入作制危险区域内作业的人员数量,严禁非施工人员进入作 业现场,确保各项安全措施落实到位。 23 五、防范措施五、防范措施五、防范措施五、防范措施 5.制定了关于购置大宗物资驻厂建造的相关制度, 进一步明确了有关部门在大宗物资购置方面的责任和具 体细则,以杜绝类似事故的发生。体细则,以杜绝类似事故的发生。 24 结结 束束结结 束束 25
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