12例左心室辅助临床应用体会.pdf
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1、中 华胸心血管外科杂志2 0 0 6 年4 月第2 2 卷第2 期 C h in J 1 b o r a c C a r d io v a s c S u r g , A p ri l 2 0 0 6 , V o l . 2 2 N o . 2 技 术 交 流 1 2 例左心室辅助临床应用体会 胡盛寿孙寒松朱晓东 许建屏宋云虎罗新锦李立环黑飞龙刘平王强马维国 当心脏泵功能出现衰竭时, 心室机械辅助装置的应用可 以减轻心脏的前、 后负荷并降低心肌的耗氧; 提高舒张期血 压, 增加冠脉血流, 促进侧支循环和改善心肌收缩力; 有利于 心脏泵机能的强化及损伤心肌的恢复, 促进受损心室再重 构, 从而成
2、为一种独特而有效的治疗心功能衰竭的手段。 2 0 0 3 年 1 1 月至2 0 0 5 年6 月, 我们运用左心室机械辅助 治疗一组重症晚期心脏病病人, 现报道如下。 资料和方法1 2 例病人均为男性; 年龄 3 9 一 6 6 岁。平 均( 5 7 . 2 t 8 . 4 ) 岁; 体表面积 1 . 6 一 2 . 4 耐, 平均( 1 . 9 6 1 0 . 3 0 ) 耐。其中心室机械辅助装置( L V A D s ) 应用 B V S 5 0 0 0 7 例、 M E D O S 4 例和A B 5 0 0 0 1 例。 按安装 L V A D , 的时机分A 组急症抢救性安装( 4
3、 例) 。2 例为冠状动脉旁路移植术后围术期急性心梗, 接受再次旁路 移植, 体外循环不能脱机3 h 后分别安装B V S 5 0 0 () 和M E D O S 辅助装置。I 例为扩张性心肌病、 急性左心衰、 肾 衰( L V D D 8 2 r i m , E F 0 . 2 5 ) 病人, 安装M E D O S 辅助装置。I 例冠状动脉旁 路移植术后2 年, 再次心梗, 合并左室破裂、 左室前外侧壁夹 层( L V D D 5 6 m m , E F 0 . 3 5 ) , 行二次旁路移植并左室修补成形, 体外循环不能脱机 I h 内安装M E D O S 辅助装置。 B 组高风险重症
4、病人选择性安装( 8 例) 。术前存在严重 左心功能不全, 心功能 I I I 一 I V级。L V D D 6 0 一 9 0 m m , 平均 ( 7 3 . 6 土 9 . 7 ) m m ; E F 0 . 2 5 一 0 . 3 5 , 平均0 . 3 1 土 0 . 0 4 0 1 例为风 湿性心脏病主动脉瓣狭窄并关闭不全、 升主动脉扩张、 重度 左心衰( L V D D 9 0 m m , E F 0 . 2 9 ) , 行主动脉瓣置换和升主动脉 成形术; 其余7 例为冠心病合并陈旧心梗, 行冠状动脉旁路 移植和左室成形术, 3 例在术中同时接受了自 体骨髓干细胞 移植。8 例均
5、在心脏手术完成后直接由 体外循环辅助过渡至 左心室辅助。 全组中8 例采用经房间沟置左房引流管和升主动脉置 灌注管; 撤除时需再次全麻、 开胸。另4 例( 均为B V S 5 0 0 0 ) 采 用房间沟和左股动脉置管, 安装时在房间沟切口处预置牛颈 静脉作保护性套管并留置荷包线; 撤除辅助装置只需作剑突 下小切口, 收紧、 结扎荷包线即可拔除左房引流管, 而无须二 次开胸, 仅在局部麻醉下即成功撤除装置 。 所有病人在左心辅助期间均放置S w a n - G a n g z e 导管作血 流动力学监测, 定期行床旁心脏超声检查, 并监测血浆游离 血红蛋白 及各项生化指标。经左心辅助治疗, 血
6、流动力学恢 复稳定, 超声提示心脏功能改善, 左心室腔明显缩小( L V D D 6 0 m m ) 后, 则进人试行撤离阶段, 逐渐减少辅助流量。当 作者单位: 1 0 0 0 3 7 北京, 中国协和医科大学中国医学科学院 辅助流量小于2 . O I J tn i n 后, 撤除L V A D s o 统计学处理运用 t 检验, P 0 . 0 5 为差异有统计学意义。 结果全组平均左心室机械辅助0 . 5 - 2 6 d , 平均( 6 . 8 土 6 . 6 ) d , 辅助流量3 . 5 一 4 . 8 IJ m in 。 术后呼吸机支持0 . 8 一 1 3 . 0 d , 平均(
7、 4 . 2 1 3 . 6 ) d , I C U 治疗2 一 2 6 d , 平均( 1 0 . 8 * 6 . 8 ) d o A 组死亡3 例。2 例围术期急性心梗病人分别辅助 1 2 h 和2 3 h , 出现肾功能衰竭, 血滤无效, 最终死亡。1 例采用 M E D O S 机械辅助7 d 后, 成功脱离L V A D s , 但在撤除辅助装置 时因脑气栓, 致深昏迷, 继发感染死亡。 1 例 扩 张 性 心 肌 病、 急 性 左 心 衰、 肾 衰 者, 辅助2 6 d 后 接 受了心、 肾联合移植。 B 组辅助3 一 1 1 d , 平均( 5 . 8 土 2 . 3 ) d 。
8、除 1 例在辅助过 程中突发大面积脑干梗塞死亡外, 其余均成功脱离 L V A D s , 脱机率8 7 . 5 %0 1 例风心病病人脱机后, 因呼吸道出血死亡; 6 例恢复良好出院, 出院时L V D D 4 2 一 6 2 rr mm , 平均( 5 2 士 9 ) m m ; E F 0 . 4 5 一 0 . 5 5 , 平均0 . 5 2 士 0 . 0 4 , 症状较术前明显改善。 其中1 例在撤除左心辅助时发生脑气栓, 治疗后痊愈; 1 例术 后2 4 h 因胸腔引流过多而二次开胸止血。L V A D s 辅助过程 中, 本组病人左心室腔均明显回缩, 辅助治疗第3 d 时, L
9、 V D D 4 4 - 7 3 m m , 平均( 5 9 . 1 *1 2 . 3 ) m m , 较术前 P 0 . 0 5 ; 撤除 L V A D s 前, 缩小至4 4 一 6 9 m m , 平均( 5 5 . 6 1 1 1 . 1 ) m m , 较术前 P 0 . 0 1 。在辅助期间仅使用小剂量血管活性药物即可维持 循环稳定。 使用 B V S 5 0 0 ( ) 者, 血浆 F H b 在开始辅助治疗4 8 h 后降至 正常水平( F H b 4 5 m g / L ) ; 而使用M E D O S 和A B 5 0 0 0 者, 血浆 F H b 水平随着辅助时间延长
10、逐渐降低, 但整个辅助期间均高 于正常值。 I ,V A D s 辅助时间长于3 d 者, 若辅助前肝、 肾生化指标正 常, 在辅助期间大多出现总胆红素( I b i l ) 、 直接胆红素( D b il ) , 血浆尿素氮( B U N ) 增高, 一直持续到撤除L V A D s 后才逐渐回 落正常。而血肌醉( C r ) 、 血浆转氨酶水平基本维持正常。使 用B V S 5 0 0 ( ) 者肝、 肾功能指标升高程度低于使用另外两种辅 助泵者。 讨论以往临床普遍接受的开始左心室辅助治疗的标 准提出的时间较早( 2 ) , 随着机械辅助装置的 改进和置入技术 及管理水平的提高, L V
11、A D s 临床应用范围和指征较以往有了 明 显改进 , 一 。我们的实践表明, 左心室机械辅助的 适应证 大致可分为两类。 1 . 急重症病人的抢救性安装。这类病人应力争在心功 能不全尚未严重损害到其他脏器功能时就积极安装, 而无须 在大剂量升压药物或I A B P 反复尝试治疗后才考虑L V A D s 辅 心血管病研究所阜外心血管病医院外科 中华胸心血管外科杂志2 0 0 6 年4 月第2 2 卷第2 期C h i n J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g , A p r i l 2 0 0 6 , V o l . 2 2 N o . 2 助
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