昆明市医疗保险政策培训(职工基本政策).ppt
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1、昆明市城镇职工基本医疗保险,政策培训,昆明市医疗保险中心 2012年 昆明,第一部分,社会保障基本概念,什么社会是保险,什么是社会保障,社会保险特征及作用,什么是社会保障?,社会保障是社会化机器生产的产物,它是指国和社会对全体公民实行各种保障和福利制度的总称。 19世纪上半叶英国社会保障亊业萌芽,保障制度诞生,20世纪年代,美国正式制定了社会保障为主要内涵的社会保障法,40年代英国学者贝弗里奇设计的一套“从摇篮到坟墓”的社会保障,几十年来,这项亊业有了很大发展,世界上已有本质区别100多个国家和地区,先后推出了社会保障制度。一个比较完善的社会保障制度出现在世界舞台。从基本的分类看,社会保障主要
2、包括社会保险、社会救济、社会福利和社会互助四大内容,而社会保险则因其享受的对象固定而广泛、金融巨大、支付时间最长,因此是整个社会保障体系中最重要、最主要、最基本的内容。也是世界难题。,什么是社会保险?,社会保险是国家和社会通过立法,采取强制性手段对国民收入进行再分配,并集中形成社会消费共同基金,对由于年老、疾病、伤残、失业、死亡以及其他灾难等的发生导致生活出现困难的社会成员,给予物质性社会援助,以保证其最低生活需要或基本生活需要的一系列有组织的措施、制度和事业。,社会保险,社会互助,社会救助,社会福利,优抚安置,我国社会保障体系,克服贫困,保障最低生活,养老保险 医疗保险 失业保险 生育保险
3、工伤保险,城市低保,社会保险的特征,保障性,福利性,强制性,普遍性,社会保险的作用,一、 社会保险制度对社会安定具有重要作用。 二、 社会保险制度是提高社会劳动生产率,促进经济发展的重要条件。 三、社会保险制度是劳动力再生产的必要条件,它有效的保障了劳动力再生产的顺利进行。,社会保险与商业保险的区别,一、属性不同,社会保险通过国家立法强制执行,具有非盈利性质。商业保险是国家经济活动的一个方面,通过自愿原则,签订契约来实现。具有以盈利为目的的性质。,二、对象作用不同,社会保险对象是劳动者及其供养亲属。保障劳动者基本生活,有利于维护社会公平。 商业保险以自然人为保险对象。给予当事者一定经济补偿,不
4、具有维护社会公平的作用。,三、 权利和义务的关系不同,社会保险是建立在劳动关系上的,必须履行劳动义务,才能享受权利。 商业保险建立在商业契约关系上。任何自然人只要签订协议,缴纳保险费,就能享受赔偿的权利。 四、待遇水平不同 社会保险以国家规定待遇为标准;商业保险是以缴纳费额多少为标准一次性补偿。 五、管理体制不同 社会保险以政府主管劳动部门为主体,财政按规定给与补偿的义务。 商业保险是由保险公司(企业)为主经营,是一种经营合同。发生亏损时,财政不予补贴。,六、立法范畴不同,社会保险属于劳动立法。 商业保险属于经济立法。,社会保险与商业保险的共同点: 维护社会稳定。,医疗保障的三张网,一、城镇职
5、工基本医疗保险 二、城镇居民基本医疗保险 三、新型农村合作医疗 目前都由人社部门管理,第二部分,昆明市城镇职工基本医疗保险政策,城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标: 用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民群众基本医疗服务的需要。,医疗保险制度改革的目的,医疗保险制度是通过立法,强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端,合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费,以低廉的费用,获得较好的医疗服务。,制定暂行
6、规定的有关法律、法规依据,1、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发199844号) 一九九八年十二月二十四日 2、国务院颁布社会保险费征缴暂行条例 3、云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定(云南省人民政府令第86号) 一九九九年八月二十七日 4、昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定(昆明市政府令第23号) 二000年十二月二十一日,城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则,1、坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。 2、坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险,实行属地管理的原则。 3、坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。 4、坚持以收定支的
7、原则。 5、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。,暂行规定的适用范围和对象,1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。 6、灵活就业人员(缴费另有政策,待遇享受与单位职工一致),医疗保险基金的核定,基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成,基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。,一、基本
8、医疗保险基金的构成,单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定;在职职工以个人工资收入为缴费基数核定,职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300以上的,以300作为缴费基数;低于60的,以60作为缴费基数。 目前执行的是2010 年度的昆明地区职工平均工资2790.58元/月。(每年7月至次年6月执行同一个昆明地区职工平均工资) 重特病医疗统筹费单位应缴按上年度职工平均工资为缴费基数,个人每月1元。,二、医疗保险缴费基数如何确定,1、基本医疗保险启动金 仅单位缴纳 2、基本医疗保险费 单位和在职职工缴纳 3、重特病医疗统筹费 单位、在职职工、退休人员均需缴纳,三
9、、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费,按上年度单位工资总额与养老金总额之和的1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。 启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳,此后新增人员单位不再缴纳启动金,其个人帐户也不计入启动金。,1、基本医疗保险启动金,医疗保险基金的核定,2、基本医疗保险费,单位按职工缴费基数总额的10%缴纳,划入个人帐户,剩余部分划入统筹金,35岁以下计1.5%,35到50岁以下岁计2%,50岁至退休计2.5%,退休人员计4.5%,个人按其缴费基数的2%缴纳,并全部划入个人帐户。,退休人员不缴纳基本医疗保险费,其个人帐户按其上年度月平均养老金的
10、4.5%划入。,在职人员,3、重特病医疗保险费,单位按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。2790.58元/月/人0.6% 16.74元/月/人 个人(含退休人员)按每人每月1元缴纳。,例1:某参保人员,其身份为:在职,年龄52岁,月工资2000元,则划入其个人帐户中的金额为: 启动金:(单位年缴费工资总额+年养老金总额)1% 60%/ 总人数(单位启动第一个月划入) 基本医疗保险金:2000(2%+2.5%)=90元(按月划入),例2:某参保人员,退休,退休金2000元,则划入其个人帐户中的金额为: 启动金:(单位年缴费工资总额1% 60%)/ 总人数 (单位启动第一个月划入) 基本医疗保
11、险金:20004.5%=90元(按月划入),基本医疗保险个人帐户,一、个人帐户的资金和利息归个人所有,可以结转和继承。参保人员死亡时,个人帐户结余资金有合法继承人继承;没有合法继承人的,划入统筹基金,注销其个人帐户。 二、参保人员工作调动、劳动关系转移时,应办理基本医疗保险关系转移手续。同统筹地转移只需办理停保再续保即可,跨统筹地转入目前只能在省内进行,只转移缴费年限,个人帐户可进行清退。,基本医疗保险个人帐户,三、个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗,超支自付,不得提取现金,其适用范围是: 1、门诊医疗费; 2、购买符合基本医疗保险药品目录规定的药费; 3、统筹基金起付标准以下的住院医疗费;
12、 4、统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。 5、按规定由个人支付的其他医药费。,基本医疗保险统筹基金,一、基本医疗保险统筹基金的支付范围: 1、住院医疗费; 2、门诊抢救医药费; 3、按规定由统筹基金支付的其它费用。,基本医疗保险统筹基金,二、基本医疗保险基金不予支付的费用: (1)基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。 (2)超出基本医疗保险药品目录,服务设施范围的医疗费。 (3)因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。 (4)医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。 (5)出国以及到港
13、、澳、台地区(含因公和非因公人员)期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。,(6)住院患者不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 (7)治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 (8)不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。 (9)未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。 (10)实行政府指导价的医疗服务,超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费
14、。 (11)其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。,三、基本医疗保险统筹基金起付标准,统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”,指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前,由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用,而是其相关医疗费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担,“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担,并且由统筹基金支付大部分。,统筹基金的起付标准一般为昆明地区上年度职工平均工资的8%。目前执行的是: 参保人在一个统筹年度内第一次在三级医疗机构住院的起付标准为880元,二级为300元,一级及以下城区100元。
15、参保人在一个统筹年度内第二次住院的,起付标准按所住医院起付标准的30%执行。(即三级264元,二级100元,一级33元 ) 参保人在一个统筹年度内发生第三次(含第三次)以上住院的,不再支付起标准费用。,凡年满70周岁以上(含70周岁)参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员,因病住院时,个人自付的医疗保险住院“起付标准”降低50% 。,四、基本医疗保险医疗费用最高限额,基本医疗保险医疗费用的最高限额是:在一个自然年度内,参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后,累计达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。(目前执行的是5.9万元),
16、五、重特病医疗统筹,概念:重特病不是病种的概念,而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额(5.9万元)以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。是基本医疗保险的延伸,参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。 具体待遇:重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费,(先剔除全自费、抢救药品先自付40%、200元以上的一次性医用材料费和人工器官购置费个人先自付部分),剩余总费用按个人自付10%,重特病医疗统筹支付90%进行结算。,六、享受基本医疗保险统筹待遇的条件,1、参加了城镇职工基本医疗保险; 2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险
17、费。 参保单位累计两个月欠费的,自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后,方可恢复享受医疗保险待遇,但对于停保期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。,缴费与保险状态关系图,缴费情况,个人帐户,一月,二月,三月,四月,五月,统筹待遇,六月,正常,欠费,停止待遇,医疗保险待遇,第三部分,一、医疗费用分类,医疗费用,门诊,住院,门诊抢救,普通门诊,特殊慢性病门诊,门诊特检,特殊疾病门诊,二、门诊费用结算,(一)普通门诊:个人卡支付或现金支付,(二)门诊特检:医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30%,(三)门诊抢救:按住院费用结算 对门诊抢救的参保人,符合住院标准的,可直接收
18、治入院,其门诊抢救与住院视同一次住院,门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。,(四)特殊慢性病,1、病种和范围,(1)精神病 (2)癫痫 (3)帕金森氏病(震颤麻痹 ) (4)冠心病 (5)支气管扩张(支气管哮喘) (6)肺心病 (7)慢性心力衰竭 (8) 脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、脑萎缩) (9)糖尿病 (10)肝硬化 (11)老年性前列腺增生(II、III) (12)慢性肾小球肾炎(含肾病综合症) (13)需要临床治疗的肺结核 (14)慢性活动性肝炎 (15)原发或继发性高血压 (16)类风湿关节炎 (17)甲状腺机能亢进、减退,2、费用结算 门诊发生的相关病种药品费用按云医保20026
19、3号文的规定进行结算,即超过起付标准,符合基本医疗保险用药范围内的药品费(不包括检查、治疗、化验),不分甲、乙类药品,不分在职、退休,不分医院等级,统筹基金支付80%,个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计550元,统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的,统筹基金支付限额为3000元。,(四)特殊慢性病,例:某特殊慢性病患者,在门诊发生了一笔医疗费用,共计1000元,其中,自费药品15元,乙类药品350元,特殊检查150元,普通治疗20元,其中,个人自付多少?统筹基金支付多少?,分析如下:特殊检查、普通治疗、自费药品属自付部分,统筹基金不予支付,此外,自付起付线共计550元,进入
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