如何从普通的临床工作中选好突破点-气道管理-博导学术讲座马武华.ppt
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1、如何从普通的临床工作中 选好突破点?,广州中医药大学第一附属医院麻醉科 马 武 华 中国中西医结合学会麻醉分会副主任委员 美国气道管理学会会员 中华医学会麻醉分会气道管理学组副组长 中华医学会麻醉分会气道培训基地广州负责人 中华医学会麻醉分会气道管理培训教师 中华麻醉学杂志气道管理栏目组专家 广东医学会麻醉分会组长 广东省卫生厅困难气道处理推广项目负责人 气道与中医药研究室主任,麻醉做什么事情?,每个在现代医院出生的人,出生时都有一个Apgar 评分: 1、皮肤颜色Appearance: 2、心 率Pulse: 3、反 射Grimace: : 4、肌张力及运动Activity: 5、呼吸Res
2、piration :,生,Apgar 评分 : 出生1分钟的评分 8分以上为正常(满分是10分) 低于7分,表示轻度窒息 低于4分,表示重度窒息 为每个人出生时的生理状态制定评分标准的人? 美国哥伦比亚大学麻醉医师 Apgar医生(女),这个评分有什么意义呢? 这个意义就在于,有了这个评分后,围产期的医护标准相应提高,新生儿出生质量不断提高,使得人类整体素质不断提高。 美国为她专门发行了 一枚纪念邮票。,伤-病-痛 外科手术的历史要早于麻醉的历史。但许多年来,外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的。直到有一天,麻醉的出现,才结束了这一切。 麻醉学科的创立,就是人类为战胜
3、疼痛而创造的。 所以,在美国医生莫顿(世界首例在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的第一人)的墓碑上写道:“在他以前,手术是一种痛苦; 从他以后,科学战胜了疼痛”。,急 救 谁提出了人工心肺复苏方法?,yxc过敏性休克,1958年天津麻醉医师王源昶(chang)教授首次提出徒手人工心肺复苏方法(CPR),但由于语言及学术文章发表等因素, 目前全球公认的是1960年麻醉医师Peter Safar首次提出的徒手人工心肺复苏方法。 (奥地利(医学院)-耶鲁大学住院医生培训-匹兹堡大学麻醉系),急 救,2001年APEC领导人非正式会议期间,上海某医院担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只有两个人: 一
4、个是麻醉医生,一个是麻醉科护士。 为什么? 作为克格勃前特工,知道在遇到紧急情况的时候,哪个科的医生可以救他的命。,急 救,10,CNN(美国有线电视新闻网Cable News Network) 全美收入第一的职业,“其实我打针是免费的”,美国著名华裔麻醉学家李清木教授在上海讲了这个故事。 (他的儿子娶了美国前副总统戈尔的女儿,曾经名噪一时) 美国有些人认为,麻醉科医生的工作,就是给病人打针、插管、用药、止痛、让患者睡觉,怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一(平均工资)呢?年薪31万dollar左右。 应该减薪。,“其实我打针是免费的”,于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾,一边倒的支
5、持给麻醉科医生降薪。 这时,出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言:“其实我打针是免费的”。 全场立刻安静下来。,“其实我打针是免费的”,他接着说道:“我打针是免费的,我收的费用,和我拿的薪水,不过是打完针后看着病人,不要让他(她)因为麻醉或手术出血而死去,并保证他们在手术结束后能安全醒过来。 如果你们认为我钱拿多了,也没问题,我打完针走就是了”。,从 从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题。 大家都知道了麻醉医师在维护生命安全中的重要作用了。 术科医生治病,麻醉医生保命,“其实我打针是免费的”,15,“我打这些针是免费的”,谁发明血气分析仪?麻醉医师Dr.John Severingha
6、us 谁创建第一个ICU? 麻醉医师Dr. Henric Bendixen 谁创建第一个血库?麻醉医师Dr. Lundy 谁创建疼痛学科? 麻醉医师Dr. John Bonica,重症监护等,人类对死亡的恐惧与生俱来。理想的情况下,应该是寿终正寝。 死刑的执行, 历史上,曾经有凌迟、车裂、斩首、枪毙等种种极端残酷的方式。 随着社会文明的进步,注射死刑越来越普遍,在使死囚犯人麻醉后,再注射使心跳停止的药物,完成死刑。 安乐死: 麻醉,死,18,美国国家医生节3月30日 纪念谁呢?,19,美国国家医生节3月30日的来源 (National Doctors Day),纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Lo
7、ng(郎)。他在1842年3月30日为一位患者施行了第一例乙醚麻醉,没有报道。 教科书里,麻省总医院莫顿作为现代麻醉学的开端。 但美国还是尊重发明的。美国为他发行了一枚纪念邮票。他的家乡人又向国会提交议案,建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节。,20,美国总统老布什于1993年签署总统令,成为美国的国家医生节。 有史以来,美国的名医成千上万,为什么会选郎医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢? 那就是大家都认识到,麻醉的发明,对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。,美国国家医生节3月30日的来源,上面讲了这么多的内容,主要想表达一个什么意思呢? 让大家了解麻醉学科
8、 是推动人类文明社会进步的学科; 是保证人民生命安全和健康的学科; 是为每个人“迎来送往”的学科。 在各个三甲医院,已经成为临床第一大科 华西医院麻醉科医生已达500人,前人已经做了许多开拓性 的工作,我们还可以做什么?,人类不断面临挑战,地 震 矿难 遇难69225人,失踪17939人,受伤374640人 17人遇难(cz),麻醉医生、急诊医生、ICU医生等 最重要的工作之一 最具挑战性的工作之一 是什么呢?,呼吸 循环,中医理论,气是构成人体的最基本物质,是维持人体生命活动的最基本物质 气者,人之根本也 难经.八难 人之所赖,惟此气耳,气聚则生,气散则死 医门法律.先哲格言,中医理论,人类
9、未来文化的早熟品 -梁漱溟 超 前,青蒿素: 中国人唯一具有自主知识产权的药品。 从中药黄花蒿中提取的一种抗疟成分 全世界每年2亿余人患疟疾,百余万人死于疟疾。60年代以来,美、英、法、德等国化费大量人力和物力,寻找有效的抗疟疾药物,均失败,中医理论思维给我们带来了什么,她的成就与袁隆平的水稻一样获得世界承认,中医理论思维给我们带来了什么,李时珍在400年前就提到: 发疟疾时“用青蒿一把,加水2升,捣汁服用”,音乐疗法: 自1944年已经流行于全世界 音乐的频率、节奏和有规律的声波振动,是一种物理能量, 会影响人脑电波、心率、呼吸节奏,可改善神经、心血管、内分泌和消化系统的功能,促使人体分泌一
10、种有利于身体健康活性物质,可调节体内血管流量和神经传导,中医理论思维给我们带来了什么,音乐者,所以动荡血脉,流通精神 史记 .乐书,五音: 肝属木,在音为角,在志为怒 心属火,在音为徴,在志为喜 脾属土,在音为宫,在志为思 肺属金,在音为商,在志为忧 肾属水,在音为羽,在志为恐 -黄帝内经,中医理论思维给我们带来了什么,-仁王经末,对中医理论思维态度,信守奉行,西医与气,心肺复苏 ABC,Airway Breathing Circulation,麻醉医生,Anesthesiologist 麻醉医生 Anesthesia 麻醉 Analgesia 镇痛,A,Airway 气,气,中国医学 现代医
11、学 麻醉医学 高度吻合,气,建立气道 气管插管 最普通的工作,文献报道:,面罩无法通气 0.085% Mallampati 3级或4级 1.58% 插管困难(大于3次插管) 1.13.8% 气管插管不成功 0.050.35% 插管和通气均失败 0.0001-0.02%,39,插不进管的情况1.15-3.8%,美国35个州参与的涉及6448多个病例的 “ASA已结案医疗纠纷分析”,Benumofs airway management,困难气道(插不进管),过去是(was) 现在是(is) 将来仍然是(will be) 麻醉医生等临床医生 最具挑战性的工作之一,42,气管插管的用处 1. 呼吸衰竭
12、、心肺复苏、药物中毒以及新生儿严 重窒息。 2. 有效的人工或机械通气,防止病人缺氧或二氧 化碳蓄积。 3. 便于吸入全身麻醉药。 4. 颅内手术、开胸手术、需俯卧位手术等,呼吸 道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管,全麻 药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者,都应行 气管内插管。 5 保持病人的呼吸道通畅,防止异物进入呼吸道,无法成功插管 无法成功通气 通气是一切抢救和手术麻醉安全的首要条件,中国的情况,2013年 2400万手术麻醉,全麻50% 按美国报道的概率计算: 1 如果0.15%的患者面罩无法通气: 1.8万例患者无法通气/每年 2 如果1%的患者插管困难/每年(三次以上) 12 万患者
13、插管困难 3 如果0.04%插管和通气均失败,4800/每年 这还不包括院前、急诊和病房等,问题的提出(一),很多医院有很好的条件,为什么还会发生一些气道紧急情况和恶性事故? (从小医院中等医院大医院-特大附属医院?) 没有安全、快捷、易记的统一规范的流程 是一个重要的原因 临床路径,困难气道处理ABS流程,1993/2013美国困难气道流程 中国叫 路径,危急流程 失败流程,繁杂到90个知识点,这些指南有没有需要改进的地方呢?,优 点:详细,具体 缺 点:繁琐和复杂 二十年来有谁记得住这些流程呢?,对欧美国家流程的态度,我们接受了他人的看法与学问,这远远不够,必须把这些学问化为自己的。 正如
14、那个到邻居家取火的人,看到炉子里的火烧得正旺,就留在那里烤火了 却忘了取火回家这件事 法国大作家-蒙田 (1533-1592),49,论语为政子曰,学而不思则罔,有没有可以做到过目不忘的安全快捷流程呢?,紧急刹车时(ABS),ABS:汽车安全控制系统,Anti-locked Braking System “防抱死刹车系统” 它是一种具有防滑、防锁死等优点的汽车安全控制系统,汽车有ABS ,困难气道为什么不能有ABS呢?,心肺复苏:风靡全球,Airway Breath Circulation Defiblillation or drug,2008年我们设计推广的 困难气道处理ABS安全快捷流程,
15、Ask for help 请求帮助 Breath(LMA or combitube or oropharyngeal airway) 通气(SGA:喉罩类,联合导管,喉管、口咽通气道 ) S pontaneous breathing (S1) 自主呼吸 Stick cricothyroid membrane(S2) 穿刺环甲膜 Surgical airway(S3) 环甲膜切开或者气管切开,六个核心知识点,气,气,气,老祖宗理论与困难气道处理思路,少则得,多则惑 老子 至道不繁 黄庭经 繁杂无绪,皆为道末,令人不得其要,中医理论与困难气道处理思路,为什么这样设计?,- 黄帝内经,上工治未病 中
16、工治欲病 下工治已病,A 黄帝内经与困难气道思路,未病就是未形成的病,是在酝酿阶段的病,在未成形时拿掉它,不是轻而易举吗? 等成形了,形成肿块,成器质性病变,成已病,治疗就不容易,59,“是故圣人不治已病治未病.夫病已成而后药之, 譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎” 素问四气调神大论,未病: 存在困难气道的因素 自主呼吸 有 欲病: 全麻后插管不成功,但无渗血水肿 自主呼吸 无 通 气 可 已病:不能插管、不能通气 自主呼吸 无 通 气 无,黄帝内经与 困难气道思路,A 黄帝内经与困难气道思路,寻求帮助 A (Ask for help) (1)术前访视、术中、术后拔管 (2)面罩通气困难、声门
17、上工具置入困难、 喉头暴露困难、气管插管困难、外科 气道困难 (3)请求上级医师或相关术科医生帮助,61,上工治未病,寻求帮助 A (Ask for help),ASA2013指南发表的调查 顾问90.7%; 气道委员 88.8%,A 黄帝内经与已预见困难气道,已预见的困难气道 S (Spontaneous breathing) 自主呼吸,63,上工治未病,A 黄帝内经与未预见困难气道,全麻诱导后插管困难 B(breath) 通气 (中工治欲病) 避免成为已病 CICV,64,中工治欲病,最忌讳反复插管,插得血肉模糊,组织水肿,Mort TC. Emergency tracheal intub
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