[卫生标准]-WS 236-2003 生殖器疙疹诊断标准及处理原则.pdf
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1、WS 2 3 6- 2 00 3 前言 本标准第2章为强制性, 其余为推荐性。 生殖器疙疹是一种常见性病, 由单纯疙疹病毒( h e r p e s s i mp l e x v i r u s , HS V) 感染所引起, 容易复发。 近年来, 该病在我国的发病率迅速上升, 成为最常见的性病之一。为了对生殖器疙疹患者提供可靠的诊 断, 进行合适的治疗, 以及了解我国生殖器疙疹的流行状况和流行趋势, 为防治工作提供可靠的依据, 特 制定本标准。 在制定本标准的过程中, 认真研究了我国卫生部于 2 0 0 0年 8 月颁布的 性病诊疗规范和性病治疗 推荐方案 , 参阅了美国疾病控制和预防中心(
2、C D C ) 于1 9 9 6 年9月修订的生殖器疙疹诊断标准, 以及美 国疾病控制和预防中心新近公布的 性传播疾病治疗指南 ( 1 9 9 8年) 的相关部分。 本标准的附录A为规范性附录。 本标准的附录B为资料性附录。 本标准由卫生部疾病控制司提出。 本标准起草单位: 中国医学科学院皮肤病研究所、 全国性病麻风病控制中心。 本标准主要起草人: 赖伟红、 邵长庚。 本标准由卫生部委托卫生部传染病防治监督管理办公室负责解释。 WS 23 6 - 20 03 生殖器疙疹诊断标准及处理原则 范围 本标准规定了生殖器疙疹的诊断标准及处理原则。 本标准适用于全国各级性病防治机构、 医疗保健机构和卫生
3、防疫机构。 诊断标准 2 . 1 接触史 有非婚性接触史或配偶感染史。 2 . 2 临床表现 2 . 2 . 1 主要分为原发性和复发性两种临床类型。 2 . 2 . 2 原发性生殖器疙疹 2 . 2 . 2 . 1 潜伏期2 d -2 0 d ( 平均6 d ) , 2 . 2 . 2 . 2 外生殖器或肛门周围有集簇的或散在的小水疙, 2d - 4d 后破溃形成糜烂或溃疡, 自觉疼痛。 2 . 2 . 2 . 3 腹股沟淋巴结肿大, 有压痛。 2 . 2 . 2 . 4 常常伴有发热、 头痛、 乏力等全身症状。 2 . 2 . 2 . 5 病程约2周3 周。 2 . 2 . 2 . 6 以
4、 往从无类 似发 作史。 2 . 2 . 3 复发性生殖器 疙疹 2 . 2 . 3 . 1 原发皮损消退后, 皮疹可反复发作。与原发性生殖器疙疹相比, 复发性生殖器疙疹的局部症 状和皮损轻微, 腹股沟淋巴结肿大少见, 全身症状少见, 病程较短。 2 . 2 . 3 . 2 起皮疹前, 局部有烧灼感、 针刺感或感觉异常等前驱症状。 2 . 2 . 3 . 3 外生殖器或肛门周围有集簇的小水疙, 很快破溃形成糜烂或浅表溃疡, 自觉症状较轻。 2 . 2 . 3 . 4 病程约 1 周一2 周。 2 . 2 . 3 . 5 以往曾有过类似发作史。 2 . 3 实验室检查 2 . 3 . 1 细胞学
5、检查( T z a n c k涂片) 以玻片在水疙或溃疡基底部作印片, 瑞特染色或姬姆萨染色, 显微 镜下可见到具有特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。 2 . 3 . 2 病毒抗原检测从皮损处取标本, 以单克隆抗体免疫荧光试验O F A) 或酶联免疫吸附试验 ( E L I S A) 检测单纯疙疹病毒抗原。 2 . 3 . 3 病毒培养从皮损处取标本作病毒分离培养, 发现有单纯疙疹病毒引起的特征性细胞病变。 2 . 4 病例分类 2 . 4 . 1 临床诊断病例具备 2 . 1 和 2 . 2 指标。 2 . 4 . 2 确诊病例除了具备 2 . 1 和 2 . 2 指标外, 还具备2 .
6、3 指标中的任何一项。 处 理原则 3 . 1 治疗原则 及时足量使用抗病毒药物, 以减轻症状、 缩短病程和控制疾病的传染与复发。 3 . 2 临床治愈标准 生殖器疙疹是一种不可治愈的病毒性疾病。治疗后, 患处皮损完全消退, 疼痛、 感觉异常及淋巴结 W S 23 6- 2 00 3 肿痛消失, 即为临床治愈。 3 . 3 管理与预防 3 . 3 . 1 管理首次诊断的生殖器疤疹病例应报告。 3 . 3 . 2 预防虽然生殖器疤疹的预防与其他性病有相似之处, 但有自身的特点。目前尚无可临床应用 的疫苗, 因此生殖器疙疹的预防主要包括咨询和健康教育两个方面。 3 . 3 . 2 . 1 咨询包括
7、以下内容: a ) 告诉患者此病的自然病程, 强调其复发性、 无症状排毒, 无症状期间也可发生单纯疙疹病毒的 性传播; b ) 告诉患者此病的常见复发诱因, 避免心理紧张、 郁抑或焦虑等不良情绪, 通过避免复发诱因可 减少复发 ; c ) 向所有育龄患者( 包括男性患者) 讲清胎儿和新生儿疙疹感染的危险性; d ) 告诉原发性感染的患者, 抗病毒治疗可缩短疾病复发的病程, 抗病毒抑制疗法可减少或预防 复发 。 3 . 3 . 2 . 2 健康教育 对患者和高危人群 应加强健康教 育, 促进其改变性行为, 避免非婚性接触, 提 倡使 用安全套 。 WS 2 36 - 20 03 附录A ( 规范
8、性附录) 生殖舒 单纯疙疹病 毒感染的实验 室诊 断 A. 1 标本 的采集 A . 1 . 1 标本采集部位 生殖器疙疹的病损发生于生殖器、 肛门及其周围。男性患者常见受累部位为包皮、 冠状沟、 龟头、 阴 茎干, 少见部位为阴囊、 肛周、 阴阜、 腹股沟、 股臀部。女性患者常见受累部位为大阴唇、 小阴唇、 会阴、 肛 周、 阴道口、 宫颈, 少见部位为阴阜、 腹股沟、 股臀部。在男性同性恋者中, 常见肛门、 直肠受累。原发性 生殖器疙疹的病程为 2 周 3周, 病毒排放的持续时间平均为 1 2 d 。复发性生殖器疙疹的病程为 1 周一2 周, 病毒排放的持续时间平均为 4d 。取材时, 应
9、尽可能取疙液和溃疡, 以提高检查的阳性率。 取材后, 将标本放人装有 1 mL -2 mL病毒运送液或 Ha n k s 液的小瓶中送检( 病毒培养) , 或直接涂片 作细胞学检查或病毒的直接免疫荧光检查。 A . 1 . 2 标本采集方法 A . 1 . 2 . 1 疤液取材用结核菌素注射器和2 5 号( 0 . 5 m m 口径) 针头从成熟水疙或脓疙中抽取疙液, 注人到装有 1 mL -2 m L病毒运送液或 Ha n k s 液的小瓶中, 或者刺破水疤后用棉拭子或涤纶拭子 取样 。 A . 1 . 2 . 2 溃疡 取材 先将溃疡表面痴皮或污物去除, 再用棉拭子或涤纶拭子用力擦拭或刮取
10、溃疡基 底部和未愈合部位, 尤其是溃疡边缘部位的组织液或渗出液。 A . 1 . 2 . 3 其他病损标本的采集采集除水疙及溃疡外的其他皮损标本时, 先用一棉拭子清除局部污 物, 再用另一棉拭子反复擦拭红斑丘疹部位取皮肤粘膜上皮细胞, 或取痴皮及痴下组织液。采集男性尿 道内标本时, 将男用尿道拭子伸人尿道内2 c m- 4 c m, 捻转数圈停留1 0 s 后取出。采集女性宫颈管标 本时, 先用一棉拭子擦去宫颈表面粘液, 再用另一棉拭子插人宫颈管 1 c m-2 c m, 捻转数圈, 停留 1 0 s 后 取出 。 A . 1 . 3 标本运送 取材后, 若不能立即进行检查, 应尽可能将标本洗
11、人病毒运送液中, 弃去拭子, 置冰浴或4 送检。 A . 1 . 4 标本保存 用于病毒培养的标本, 如在取材当天( 2 4 h内) 接种, 可暂时置 4 冰箱保存; 如不能当天接种, 应置 一7 0 低温冰箱保存。 A . 2 细胞学检查 A. 2 . 1 原 理 HS V感染细胞后, 可使细胞产生特征性细胞病变。取细胞作涂片, 用显微镜观察细胞的变化, 同时 观察病毒包涵体形态, 有助于诊断。 A . 2 . 2 方法 A . 2 . 2 . 1 涂片用棉拭子或手术刀或刮刀在水疙或溃疡基底部取含有细胞的组织液, 直接轻轻涂布 于玻片上, 制成涂片, 室温干燥。 A . 2 . 2 . 2
12、固定 皮肤粘膜标本, 用甲 醇固 定5 m in ; 宫颈标本, 用9 5 % 乙醇固 定1 5 m in -6 0 m i n . A . 2 . 2 . 3 染色标本固定后, 对皮肤粘膜标本, 用 T z a n c k涂片染色法检查, 即用姬姆萨染液或瑞特- 姬姆萨( Wr i g h t - G i e m s a ) 染液染色1 5 m i n -3 0 m i n 。对宫颈 标本, 用巴氏( P a p a n ic o l a o u ) 染色法染色。 3 WS 2 36 - 20 03 A. 2 . 3结果 标本染色后, 在光镜( 油镜) 下观察结果。感染细胞呈气球样变或出现胞
13、浆空泡, 感染细胞可相互融 合成多核巨细胞, 有时见核内包涵体. A . 2 . 4 注意事项 原发性生殖器疙疹时, 细胞学检查容易成功 , 皮损早期取材效果较好。具有特征性细胞病变的 H S V感染细胞在水疤或溃疡基底数量最多, 随着皮损的愈合其数量减少。 A . 2 . 5临床意义 检查到细胞有特征性病变或见到病毒包涵体, 有助于诊断。但这种检查的敏感性为抗原检测法、 D N A检测法或病毒 培养法的5 0 0 0 - 7 0 %, 而且不具有特异性, 其他疙疹病毒( 如水痘一 带状疙疹病毒) 感染也可引起类似 的细胞病变 。 A. 3抗原检测 A . 3 . 1 总述 用免疫学方法检测
14、HS V抗原是目前最常用的快速诊断方法。这些方法以抗 H S V抗体( 单克隆抗 体或多克隆抗体, 常用单克隆抗体) 为基础, 包括直接免疫荧光法、 免疫酶染色和酶联免疫吸附试验 ( E L I S A ) 。其中直接以免疫荧光法应用较多, 现以之为例作一阐述。 A. 3 , 2 原 理 先将异硫氰酸( F I T C ) 和罗丹明等荧光素与特异性抗 HS V抗体结合, 在一定条件下, 再与标本中的 相应 H S V抗原结合, 形成有荧光的抗原一 抗体复合物, 通过荧光显微镜观察, 可看到复合物发出的荧光, 即表示标本中存在 HS V抗原。 A . 3 . 3 方法 A . 3 . 3 . 1
15、 涂片方法与细胞学检查法相同。 A . 3 . 3 . 2 固定用丙酮或甲醇固定标本 1 0 mi n a A . 3 . 3 . 3 漂洗用 P B S ( p H 7 . 2 ) 漂洗 3 次, 每次1 mi n , A . 3 . 3 . 4 干燥3 7 或自然干燥。 A . 3 . 3 . 5 染色滴加异硫氰酸 ( F I T C ) 标记 HS V荧光单克隆抗体工作液, 置 3 7 0 C湿盒中, 结合 3 0 mi n -1 h . A . 3 . 3 . 6 漂洗用 P B S ( p H 7 . 2 ) 漂洗3次, 每次 5 m i n , 再用双蒸水洗1次。 A . 3 .
16、3 . 7 干燥3 7 或自然干燥。 A . 3 . 3 . 8 封片用封片液( 由9 0 %甘油和 1 0 %的 P B S组成) 1 滴封片。 A . 3 . 3 . 9 结果观察在透射或落射荧光显微镜下( 紫外线波长 4 9 5 n m) 观察结果。结果记录方法: 一 为无荧光; 士为极弱可疑荧光; +为荧光较弱, 但清晰可见; +为荧光明亮; +为荧闪 亮, 且范围广泛。 A. 3 . 4结果 HS V抗原阳性时, 上皮细胞的细胞浆和细胞核内可见亮绿荧光; 而阴性时, 上皮细胞则复染成橙红 或暗红色, 无亮绿色荧光。 A. 3 . 5注意事项 A . 3 . 5 . 1 由于组织细胞中
17、存在自然荧光, 易出现非特异性结果, 每次试验均应设置已知阳性和阴性标 本对照。 A . 3 . 5 . 2 要选择特异性好、 质量可靠的抗体, 最好选用单克隆抗体。 A . 3 . 6 临床意义 免疫荧光法的敏感性是病毒分离培养法的 7 0 %9 0 %。由于方法简单、 敏感性和特异性好等优 点, 免疫荧光试验是目前临床 HS V检测的常用方法。 WS 2 36 - 2 00 3 A. 4病毒培养 A. 4 . 1 原理 通过组织培养法分离培养 HS V, 每天观察病毒对敏感细胞的细胞病变( c y t o p a t h i c e f f e c t , C P E ) , 初 步确定病
18、毒的存在。C P E通常是 HS V感染的特征性改变, 但其他疙疹病毒如水痘一 带状疙疹病毒 ( VZ V ) 、 巨细胞病毒( C MV) 感染也可引起类似的 C P E , 因而需要通过免疫学方法( 如免疫荧光法、 免疫 酶法、 酶联免疫吸附试验等) 和分子生物学方法( 如D NA限制性内切酶图谱、 D N A探针分子杂交技术) 来鉴定和证实病毒的存在, 并进行病毒的分型。 A . 4 . 2 材料 A . 4 . 2 . 1 细胞多采用贴壁生长的细胞系或原代细胞, 如非洲绿猴肾细胞( Ve r o ) 、 宫颈癌细胞( H e - l a ) 、 人胚肺纤维细胞( MR C - 5 )
19、、 乳地鼠肾细胞( B HK ) 、 原代兔肾细胞( P R K) 、 人胚包皮细胞( H F F ) 等。 各实验室可根据自己的条件和习惯来选择合适的敏感细胞系。 A . 4 . 2 . 2 细胞生长培养基含 1 0 %小牛血清的R P MI 1 6 4 。培养基。成分: R P MI 1 6 4 0 1 6 . 4 g , 庆大 霉素5 0 U/ mL , 二性霉素 B 2 p g / mL , 新生牛血清 1 0 %, 万古霉素 2 5 p g / mL , H E P E S 0 . 0 2 5 X 1 0 - m o l / L , 碳酸氢钠 3 . 0 g , L 一 谷氨酞胺 2
20、 X 1 0 - 0 mo t/ L o配制时, 双蒸水加至 1 0 0 0 m L , 用碳酸氢钠 调节 p H至7 . 2 , 正压过滤除菌, 4 或一2 0 保存备用。 A . 4 . 2 . 3 细胞维持培养基含 2 %小牛血清的R P MI 1 6 4 0 培养基。配制时, 在细胞生长培养基的基 础上, 将胎牛血清的浓度由1 0 %改为 2 0 0 , A . 4 . 3 方法 A . 4 . 3 . 1 标准的病毒分离培养法 A . 4 . 3 . 1 . 1 单层细胞的准备将冻存的细胞从液氮中取出, 置3 7 水浴中迅速融化后, 将其加人已含 有细胞生长培养基的 培养瓶中, 置3
21、 7 0C 孵育8 h , 待细胞贴 壁后换新鲜 生长 培养基, 继续培养2 d -3 d , 细胞融合成单层后, 弃培养基, 用适量胰蛋白酶溶液于3 7 消化细胞单层 4 m i n -5 m i n , 让细胞完全离 散后加人生长培养基, 用吸管吹打细胞使之均匀混悬。用血球计数器计数细胞, 再以生长培养基作稀 释, 使其达到所需细胞浓度( 大约 1 0 / ml , ) 。然后分装于 2 4 孔培养板中, 每孔加人 。 . 5 m L细胞悬液。 在 5 %二氧化碳( C 0 2 ) 、 3 7 及湿润空气环境下培养 1 d -2d , 待细胞基本长成单层( 约8 0 %的细胞汇 合) 后,
22、 即可用于标本接种 A. 4 . 3 . 1 . 2 标本接种 将临床标本在旋涡振荡器上振荡混匀, 如果是冻存标本, 则从一7 0 取出后立即 置3 7 水浴迅速融化, 然后混匀。将细胞单层的培养基吸去, 每孔加人标本 0 . 2 mL -0 . 5 mL , 每份标 本接种 1 孔一2 孔。在 5 %二氧化碳( C O Q ) , 3 7 环境中孵育 I h -2 h 后( 病毒将吸附到细胞上) , 吸去 标本液, 加人维持培养基, 每孔 0 . 5 m L , 然后在 5 %二氧化碳W0 2 ) 、 3 7 及湿润空气环境下培养 3 d - 7 d 。对阴道、 宫颈、 尿道及脑脊液标本,
23、应每天更换培养基( 注意: 所有待检标本均应保留部分标本, 以 便在培养污染或操作失误时重做。 ) 。 A . 4 . 3 . 1 . 3 细胞病变的观察 接种标本后, 通过观察 C P E来判断初步培养结果。作病毒培养时, 应每 天观察 C P E 。对培养结果阴性或可疑阳性者, 应观察至第 7d ; 或者收集细胞及上清液, 重新接种于新 鲜细胞( 盲传) 。C P E记录方法: 。为无 C P E , 1 +为 2 5 %以下的细胞出现 C P E, 2 +为2 5 0 o -4 9 %的细 胞出现 C P E , 3 +为 5 0 0 a - 7 4 %的细胞出现C P E, 4 +为
24、7 5 %以上的细胞出现 C P E . A . 4 . 3 . 1 . 4 病毒传代至少 5 0 %以上细胞出现 C P E后, 收集培养物, 再次接种至新鲜细胞中。当培 养至 5 0 %细胞出现 C P E后, 收集感染细胞及上清液。1 2 0 0 g离心 1 0 mi n 后弃上清, 用新鲜维持培养 基将沉淀物混悬, 然后用于 HS V鉴定及分型, 或置一7 0 低温冰箱保存。 A . 4 . 3 . 1 . 5 病毒临床分离株的鉴定和分型 常用单克隆抗体免疫荧光法进行分型, 此法精确且简单。 取细胞悬液涂片, 每个标本均为双份, 以作 H S V鉴定和分型操作方法参见 HS V抗原检测
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