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1、作者单位: 250021 济南, 山东大学山东省立医院耳鼻咽喉科 (韩杰、 王海波、 樊兆民、 樊忠) ; 淄博市第一医院耳鼻咽喉科 (韩乃刚) 通讯作者: 王海波, Email:sdwanghb yahoo. com. cn 临床研究 三叉神经感觉根梳理术治疗三叉神经痛的 长期随访结果 韩杰 王海波 樊兆民 韩乃刚 樊忠 【摘要】 目的 研究三叉神经感觉根梳理术治疗三叉神经痛的原理及方法, 评价其长期随访结 果。方法 19942000 年对50 例三叉神经痛患者行乙状窦后进路桥小脑角探查术。其中30 例行三 叉神经显微血管减压术同时行三叉神经感觉根梳理术, 20 例单纯行三叉神经感觉根梳理术
2、。结果 50 例手术中发现 28 例小脑上动脉压迫三叉神经根, 12 例小脑下前动脉压迫神经根, 10 例未发现有 血管压迫。50 例患者术后疼痛即刻消失。随访 4 8 年, 疼痛复发 2 例, 其他 48 例疼痛无复发。9 例 面部轻度麻木, 痛、 温、 触觉大部分存在, 另 41 例面部感觉正常。结论 三叉神经感觉根梳理术是安 全有效的, 尤其适用于没有血管压迫或不能确定责任血管的患者。若手术中确定有责任血管压迫神 经, 在行减压术的同时对三叉神经根神经进行梳理术, 是避免复发并获得长期满意效果的重要因素。 【关键词】 三叉神经痛; 耳鼻喉外科手术; 随访研究 Treatment and
3、long term follow-up of trigeminal neuralgia by retrogasserian combing HAN Jie*, WANG Hai-bo, FAN Zhao-min, HAN Nai-gang, FAN Zhong. *Clinical College of Shandong University, Department of Otorhinolaryngology, Shandong Province Hospital, Jinan 250021, China Corresponding author:WANG Hai-bo,Email:sdwa
4、nghbK yahoo. com. cn 【Abstract】 Objective To research and appraise the method and long-term effects of trigeminal neuralgia by the operation of retrogasserian combing. Methods From 1994 to 2000, fifty cases of trigeminal neuralgia were treated through posterior fossa microsurgery,30 of which receive
5、d both microvascular decompression and retrogasserian combing while 20 only by retrogasserian combing. Results Of the 50 cases,forty of trigeminal nerves were found to be compressed by arteries,while 28 of them were the superior cerebellar artery,and 12 the anterior inferior cerebellar artery.All th
6、e cases were cured through the operations. Fifty patients were followed up for 4 to 8 years,and then 2 recurrent patients were found and other 48 patients had no recurrence. Nine out of fifty patients have facial insensitivity,others facial sense perceptions are right. Conclusions The effect of the
7、operation of retrogasserian combing is sure. This operation was applicable to any case of trigeminal neuralgia,especially to the cases that no vascular compression was found in the operations. 【Key words】 Trigeminal neuralgia; Otorhinolaryngologic surgical procedure; Follow-up studies 三叉神经痛是中老年人面部疼痛
8、最常见的原 因, 自 1967 年 Jannetta 1用三叉神经显微血管减压 术治疗三叉神经痛取得显著效果以来, 国内外很多 学者都逐渐接受和采纳此法。此术式是建立在三叉 神经痛血管压迫理论基础上, 但有很多三叉神经痛 患者术中并不能发现血管压迫, 若对此类患者行三 叉神经感觉根部分切断术, 术后遗留面部麻木, 若不 慎切断第 1 支, 则有引起角膜溃疡致失明的可能。 因此需要找到一种既能止痛, 又能保持神经正常功 能的手术方法。我们从 19942000 年今采用了三 叉神经感觉根梳理术治疗三叉神经痛患者 50 例, 并 进行了长期随访, 取得了良好效果, 报道如下。 资料与方法 一、 临床
9、资料 50 例三叉神经痛患者中 20 例来自山东省立医 院, 30 例来自淄博市第一医院 (手术均由山东省立 医院专家主刀或指导完成。男 28 例, 女 22 例, 年龄 38 71 岁, 平均 58. 9 岁。左侧痛 21 例, 右侧痛 29 例。 病程1 17 年, 平均6. 1 年。其中第1、 2 支痛 9 例, 第 1、 2、 3 支痛 4 例, 第 2 支痛 8 例, 第 3 支痛 12 例, 第 2、 3 支痛 17 例。均为短暂发作性剧痛, 疼 662中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 4 月第 41 卷第 4 期 Chin J Otorhinolaryngol Head N
10、eck Surg,April 2006,Vol 41,No. 4 痛持续数秒至几十分钟不等。扳机点明显者 39 例, 均在面颊口唇鼻翼及下颌等部位。50 例患者均行 颅脑 CT 检查, 桥小脑角均未发现异常。50 例患者 均用过痛痉宁或苯妥英钠药物治疗, 痛痉宁每日 300 1200 mg 不等, 25 例患者能控制疼痛发作, 但 须每日服用, 且剂量逐渐增加。有 10 例患者用过苯 妥英钠效果差。20 例患者做过局部封闭治疗, 均在 1 年内复发。8 例做过射频治疗, 半年内均复发。 二、 手术方法 50 例患者均在全身麻醉下行乙状窦后进路桥 小脑角探查术。取患侧朝上侧卧位, 作耳后发际内
11、纵行切口, 上起耳廓附着线上方, 距耳后沟 4 cm 向 下达乳突尖平面以下 2 cm 处。分离暴露颅骨, 以颞 线延长线为上界, 以颞骨顶切迹与乳突尖的连线为 前界, 在顶、 枕、 颞交接处切除约 3 cm 4 cm 的颅 骨, 显露出硬脑膜, 其上部可见横窦, 前方可及乙状 窦的后边缘。U 形切开硬脑膜, 将硬脑膜瓣用丝线 缝住并牵开, 即可见到小脑半球的后外侧面。由后 向前方放入脑压板, 将小脑半球轻轻推向后内方, 吸 出部分脑脊液, 桥小脑角池即可显露。在 10 倍显微 镜下确认位于小脑天幕下方岩静脉深面的三叉神 经。仔细观察三叉神经根周围有无血管压迫, 尤其 在三叉神经进入带 (三叉
12、神经出脑首段 1 cm) 区域 特别注意观察 。仔细分离三叉神经感觉根, 避免损 伤运动根, 根据术前确定的疼痛部位, 用特制的纤刀 插入感觉根相应的部位贯穿纵行剖开, 第 1 支痛梳 理 2 3 个平面, 第 2、 3 支痛各梳理 4 6 个平面。 对 30 例有血管压迫的患者先行显微血管减压术, 然 后再行梳理术, 另外 10 例有血管压迫与 10 例无血 管压迫的患者单纯行梳理术。 结果 一、 手术发现 50 例患者术中发现 40 例患者在三叉神经进入 带有血管压迫, 其中 28 例小脑上动脉压迫三叉神经 根, 12 例小脑下前动脉压迫神经根; 10 例未发现有 血管压迫。 二、 随访结
13、果 50 例术后疼痛均缓解。30 例行显微血管减 压 + 梳理术者随访 4 8 年, 面部疼痛均完全消失, 未复发。20 例单纯行梳理术者随访 4 8 年, 疼痛 部分缓解 2 例, 此为手术中发现有血管压迫而未行 血管减压的患者; 另 18 例疼痛完全消失。 三、 治愈率 50 例手术总治愈率为 96% (48/50) 。其中显 微血管减压 + 梳理术者为 100% (30/30) , 单纯行梳 理术者为 90% (18/20) 。卡方检验差异无统计学意 义 (P 0. 05) 。 四、 远期并发症发生率 30 例行显微血管减压 + 梳理术者随访4 8 年, 5 例面部轻度麻木, 痛、 温、
14、 触觉大部分存在, 另25 例 面部感觉正常, 并发症发生率 16. 7% (5/30) ; 20 例 单纯行梳理术者随访 4 8 年, 4 例面部轻度麻木, 痛、 温、 触觉大部分存在, 另 16 例面部感觉正常, 并 发症发生率 20% (4/20) , 卡方检验差异无统计学意 义 (P 0. 05) 。 讨论 三叉神经痛是中老年人面部疼痛最常见的原 因, 至今对致痛的原因及各种手术疗效存在争议。 以往手术治疗三叉神经痛, 都是对三叉神经施以创 伤止痛。颅外周围支切断或撕脱术, 虽手术简单, 但 有效时间短, 目前较少采用。经颞部入路三叉神经 感觉根切断术, 手术危险性较小, 但不能保留面
15、部触 觉, 可伤及运动根, 不能探查桥小脑角发现病变, 术 后复发率高。经延髓三叉神经脊髓束切断术, 能切 断感觉根传导束,既能止痛又能保留面部触觉和运 动,但危险性太大, 现很少采用。根据解剖学研究, 在三叉神经根部第1、 2、 3 支感觉根及运动根排列有 一定的顺序, 因此可选择性的切断三叉神经感觉根, 保留运动根, 从而达到即可解除疼痛, 又保留咀嚼肌 功能的目的。但是此术式即三叉神经感觉根部分切 术, 术后可并发面部感觉缺失, 甚至出现角膜溃疡致 失明等并发症; 且长期随访仍有 5% 的复发率, 这可 能与三叉神经感觉根 3 个分支根丝排列有变异或运 动根与感觉根之间有吻合支有关 2,
16、 3。 尽管三叉神经痛的病因及发病机制尚未完全明 确, 但是微血管压迫导致三叉神经感觉根进入脑桥 的入口区发生神经纤维脱髓鞘病变是导致三叉神经 痛的主要病因的推论, 已得到大量的病理学、 神经电 生理学和临床证据支持。Jannetta 根据血管压迫致 三叉神经痛的理论, 创用了三叉神经显微血管减压 术治疗三叉神经痛, 认为此术式安全, 治愈率高, 同 时又保持了神经的完整性。此手术是通过挪开动脉 或电凝静脉或两者兼做的方法来解除神经压迫。但 文献报道有 10% 20% 病例手术中不能发现血管 压迫 , 本组 50 例桥小脑角探查术未发现血管压迫 者 10 例, 说明采用此术式恐难解决所有患者,
17、 因此 762中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 4 月第 41 卷第 4 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,April 2006,Vol 41,No. 4 不能过分强调其手术疗效。况且血管减压术是在硬 化的血管上进行分离与隔垫, 操作虽轻柔但仍可能 发生血管破裂或血栓形成。 有人观察到, 三叉神经根在手术中受到小的或 极其轻微的外伤之后可见疼痛缓解,Sweet 4认为 血管减压术也可使神经受到轻微外伤, 此术式术后 可并发有面神经麻痹、 滑车神经损伤、 听力下降、 面 部麻木等并发症, 说明手术存在创伤问题。因此, 血 管减压术能即刻止痛的
18、原因, 可能是使神经根受到 轻微外伤的另一种方法而已。Chen 等 5认为在血 管减压术中适当对三叉神经根进行梳理有利于治愈 三叉神经痛和减少复发。本组 30 例有血管压迫的 患者在行显微血管减压术的同时行三叉神经感觉根 梳理术, 随访 4 8 年面部疼痛未见复发。20 例单 纯行三叉神经感觉根梳理术, 尽管其中 10 例发现有 血管压迫也未行减压术, 术后也即刻止痛, 随访 4 8 年 2 例复发。以上说明梳理术对止痛是安全有效 的, 2 例复发可能与上述三叉神经感觉根 3 个分支 根丝排列有变异或运动根与感觉根之间有很多吻合 支关, 另外也进一步提示手术中发现血管压迫的病 例, 一定要在进
19、行血管减压后再行梳理术, 这样可避 免疼痛复发。本组 50 例梳理术, 术后患者面部均有 不同程度麻木, 随访 4 8 年仍有 9 例患者面部轻度 麻木。尽管在行梳理术时, 是根据患者疼痛的范围、 程度来决定梳理的程度, 尽量保持神经的完整性及 功能, 但梳理术不可避免会造成神经创伤, 对神经功 能恢复预后缺乏客观指标, 有待进一步研究。 Tyler-Kabara 等 6报告血管减压术有效率为 98. 2%, 术后疼痛完全缓解率为 84. 1%; 端木建华 等 7报告术后 1 年以上疼痛完全缓解率为 85. 7%, Mendoza 等 8长期随访发现尽管血管减压术治愈率 高, 但复发率仍高达
20、11%。本组 50 例采用梳理术 长期随访的复发率仅为 4%, 这提示梳理术是安全 有效的。50 例中 30 例显微血管减压 + 梳理术者长 期随访治愈率为 100%, 20 例单纯行三叉神经梳理 术者治愈率为 96%, 尽管统计学处理差异无统计学 意义, 但也说明在有血管压迫的病例术中应在血管 减压的同时行梳理术, 这可保证手术的疗效。 总之, 三叉神经感觉根梳理术是安全有效的, 尤 其适用于没有血管压迫或不能确定责任血管的患 者。若手术中确定有责任血管压迫神经, 在行减压 术的同时对三叉神经根神经进行梳理术, 可以避免 复发或行二次手术。因为三叉神经痛患者大多为中 老年人, 二次手术风险较
21、大, 患者也难以接受。 参考文献 1Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pon in patient with trigeminal neuralgia. J Neurosurg, 1967, 26: 159-162. 2Robert G,GrossmanMD,Christopherofneurosurgery,second edition. New York:Lippincott-Raven, 1999. 407-412. 3Rhoton AL Jr. The cerebellopontine an
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23、ia. Surg Neurol, 2000, 53: 281- 287. 6Tyler-Kabara EC, Kassam AB,Horowitz MH,et al. Predictors of outcome in surgically magaged patients with typical and atypical trigeminal neuralgia: comparison of results following microvascular decompression. J Neurosurg, 2002, 96: 527-531. 7端木建华, 段德义, 种衍军, 等 . 原
24、发性三叉神经痛微血管减压 术的疗效分析 . 中国神经精神疾病杂志, 2005, 31: 196-197. 8MendozaN, IlingworthRD. Trigeminalneuralgiatreatedby microvascular decompression:a long-term follow-upstudy. BrJ Neurosurgery, 1995, 9: 13-17. (收稿日期: 2005-09-07) (本文编辑: 姬广茜) 学术动态 2006 全国耳鼻咽喉科主任诊疗技术高级研修班 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 编委会与中国医师协会将联合举办 2006 全国耳鼻咽喉科主任
25、诊疗技术高级研修班, 此培 训班分为耳科学高研班, 时间为 2006 年 5 月 2226 日; 鼻科学高研班时间为 2006 年 5 月 28 日6 月 1 日; 学费各 980 元, 外 地参会人员可协助安排食宿, 费用自理。学习期满各授予学员国家级类继续教育学分 20 分。本次高研班采取专家授课与 参观讨论相结合的方式, 以介绍临床经验为主, 专家主要采用手术录像和图片讲解的方式授课, 突出实用性; 讨论则选择学员 提供的较好的病案报道进行交流, 并择优在期刊上刊登; 同时组织学员参观北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科中心。报名者请 将姓名、 单位、 职务、 职称、 地址、 邮编、 电话等个人信息 Email、 信件或电话通知我们。地址: 北京市东城区崇内后沟胡同 17 号 北京市耳鼻咽喉科研究所; 邮编: 100005; 信封请注明:“高研班” 字样。电话:(010) 65596373; 传真:(010) 65596001; Email: entbjb vip. sina. com; 联系人: 王楠。收到报名者信息后, 我们将会为您邮寄正式的会议通知。 862中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 4 月第 41 卷第 4 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,April 2006,Vol 41,No. 4
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