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1、不合理处方的分析 王芳琴 ( 甘肃省秦安县中医医院 秦安 ) 摘要: 针对对不合理处方的分析, 我们知道临床合理用药防治疾病具有重要意义。如果应用不当, 不仅会造成药物物理、 化学性质改变和药理性的 配伍禁忌, 而且使药物疗效下降, 达不到应有的防治效果, 不良反应也会相应增加并加重, 抗药性增多, 严重的会产生药源性疾病或造成医疗事故。 关键词: 不合理处方 临床 药师 : , , , , , , , , : 【 中图分类号】 【 文献标识码】 【 文章编号】 ( ) 临床合理用药既能节约药品, 又能减轻国家患者的负担, 更重要的 是可增强药物疗效, 降低药品不良反应发生率, 减少或延迟耐药
2、性的产 生, 对防治疾病具有重要意义。但是, 如果应用不当, 不仅会造成药物物 理、 化学性质改变和药理性的配伍禁忌, 而且使药物疗效下降, 达不到应 有的防治效果, 不良反应也会相应增加并加重, 抗药性增多, 严重的会产 生药源性疾病或造成医疗事故。所以, 医师应加强业务学习, 提高医疗 水平, 合理使用药物; 药师则应转变服务模式, 将工作重点从传统的划 价、 发放药转移到以合理用药为中心的临床药学、 药学科研上来; 同时, 医院也应转变“ 重医轻药” 的倾向, 努力开展临床药学工作, 只有三者有 机结合, 才能为患者提供安全、 合理、 有效的用药方案, 减少药物的毒副 作用, 提高医疗服
3、务质量。笔者根据我院不合理处方的分析归纳如下: 书写不规范 主要是不写诊断或书写不规范, 在诊断栏中写“ 开药” 的处方多张, 有的处方诊断栏虽有内容, 但书写潦草或不规范简写以致无人能识, 少 数处方漏写患儿年龄。在处方内容上有:使用商品名开处方, 如双歧 四联活菌片写“ 思联康” , 头孢克肟颗粒写“ 世幅素” 等;药品剂型、 剂量 单位不写;皮试药物未注明过敏试验及结果;医师修改处方后未签 名或未写修改日期;处方药物品种过多, 有少数处方开具了种甚至 种药品。 选药不合理 药品剂型选择不当。儿科常应选用颗粒剂或溶液剂作内服剂型, 而不宜选用胶囊剂、 糖衣片或丸剂, 这样造成分剂量不准确,
4、 不便于服 用, 降低了胶囊剂、 糖衣片的稳定性, 增加了药物的不良反应, 降低疗效。 特殊病史患者用药不当。医师没有问清病史而给肾病患者注射大 剂量的生理盐水; 给高血压病伴有糖尿病或痛风病史的患者, 使用双氢 克尿噻; 给胃溃疡病并伴有精神抑郁患者用吲哚美辛或利血平, 导致病 情加重。 用药间隔时间和和法不合理 由于部分医师对某些药物用法用量及体内代谢时间不了解, 造成用 药间隔时间不合理。青霉素、 头孢菌素、 克林霉素等消除半衰期短的抗 菌药物, 应天多次给药。如门诊使用内酰胺类抗菌药物每天次 ( ) 次数不合理, 因 内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物, 血药浓度高 出最小抑菌浓度( )倍
5、时疗效明显, 血药浓度再提高, 疗效不明 显增加; 药物的血药浓度高于 持续时间应大于给药期间的 时疗效才明显, 故除头孢曲松钠( ) 外, 一般需把 的总剂 量间隔 给予, 每日用药总量应分成次给药或 每日用药 总量应至少分成次给药。但这种 次数对门诊患者依丛性较差, 建议 处方医师应采取先 次抗菌药物, 然后改为 剂型相同的抗菌药物, 这一方法最适合门诊用药患者。 肠溶衣片、 控释片采用片用法, 不仅破坏了该剂型的特殊骨架 结构和释放系统, 降低了药效, 也增加了药物的不良反应, 如阿司匹林肠 溶片, 硝苯地平控释片。如医师为某 男性支气管炎患者开具处方: 琥乙红霉素片 片, 每次 ,次。
6、琥乙红霉素片成人 口服常用量 , 每日次。用量明显偏低。抗生素用量不 足, 不但不产生抗菌效应, 还易诱导耐药 菌 株 的 产 生, 降 低 抗 菌 药 物 效能。 临床上糖皮质激素的使用有采用大剂量和超大剂量的现象, 这样不 仅会降低用药的安全性, 而且会增加药品不良反应发生率。如大剂量, 长时间不合理应用糖质激素引起股骨头坏死。糖皮质激素在治疗风湿 性免疫性疾病过程中或其治疗后, 双股骨头无菌性坏死是其主要的副作 用之一。 滥用药物 滥用精神药品。如医师给某患者开具精神药品处方: 地西泮 片, 每次 ,次 。而临床诊断为失眠。地西泮属于第二 类精神药品, 一般患者每张处方不得超过 常用量;
7、 地西泮用于治疗失 眠, 应在睡前服用次, 不能每天次, 该处方中的用法用量违反了该药 的使用原则。 无指征滥用抗生素。较常见的上呼吸道感染 是由病毒引起, 临床上除对症治疗外, 还联合应用种或种抗生素。而抗生素对病毒 的感染治疗无效。笔者认为, 治疗病毒感染应以抗病毒药物为主, 不宜 大量应用抗生素。针对病毒引起的上呼吸道感染, 大量应用抗生素不仅 是一种浪费, 而且可引起不良反应, 促使细菌产生耐药性, 延误病情。 高起点使用抗生素 如某些皮肤表层及口腔、 阴道等粘膜表面的感 染, 宜采用局部应用及外用抗菌药物, 应尽量避免将主要供全身应用的 抗菌药物作为局部用药。如外科常见清洁手术(类切
8、口) , 手术野无感 染, 通常不需预防用抗菌药物, 但医师使用了口服抗生素, 违反了抗生素 的合理应用原则。 重复用药。同类药物合用处方 青霉素钠与阿莫西林克拉维酸钾、 青霉素钠与呋布西林或美洛西 林舒巴坦钠、 青霉素钠与头孢替唑的合用, 都为内酰胺类抗生素, 作 用机制相同, 均干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用, 可因共同竞争 作用靶位而出现拮抗现象, 不但其治疗作用起不到相加, 反而增加了 毒性。 受体激动剂之间的重复使用。 受体激动剂是哮喘首选的对症 药物, 对于支气管哮喘、 喘息性支气管炎的患儿, 医师常常会在处方中开 氨溴特罗加特布他林, 或氨溴特罗加沙丁胺醇等。特布他林、 沙丁
9、胺醇 与氨溴特罗中的克伦特罗同为 受体激动剂, 作用机制相同, 合用可能 会增加药物的不良反应。 与含有相同成分的复方制剂并用。如止喘口服液与支炎儿童咳液 均含有麻黄碱, 由于医师对复方制剂中成分的不了解, 往往会联合使用, 重复用药剂量增加, 副作用亦增加。 无指征使用抗菌药物。处方临床诊断为“ 急性上呼吸道感染” 患 儿, 联用抗菌药物。上呼吸道感染 以上由病毒引起, 主要有鼻病毒、 呼吸道合胞病毒、 流感病毒等。对病毒感染抗菌药物是无效的, 只有当 病毒继发细菌感染时, 才需要使用抗菌药物。无指征使用抗菌药物会引 起机体菌群失调和细菌耐药性的增加。 按摩与康复医学 ( 下) , 教学法在
10、妇产科教学中的应用 徐敬侠 ( 吉林省四平市医护卫生学校 四平 ) 摘要: ( ) 医学教育是以问题为基础, 是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。在妇产科教学中采用 方 法, 是提高学生主动学习的有效措施, 是培养学生临床思维、 提高学习效果的有效方法。 关键词: 教学方法 妇产科教学 自主学习 : ( ) , , , , : 【 中图分类号】 【 文献标识码】 【 文章编号】 ( ) 在以往的教学中, 教师有序教授, 学生被动接受, 思维形成了定势, 潜在的意识被泯灭, 不利于学生主动、 自由个性的形成。如何激活课堂, 调动学生的积极性和参与的主动性, 是提高教学效果的有效途径。 就是强
11、调以学生的主动学习为主, 通过学生的自主探究和合作来解决问 题, 从而形成解决问题的技能和自主学习的能力的一种医学教学方法。 教学法的优点 教学方法运用在临床妇产科教学中是围绕病例, 以问题为基 础, 以培养学生的能力为教学目标, 以学生为主体, 以教师为主导的启发 式教育方法。 教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的重要作用, 调动学生的主动性和积极性。总之, 在妇产科教学中采用 教学法, 使学生充满兴趣, 增强了自主学习的主动性, 这样不仅加深了学生对病 病的认识, 而且使他们询问病史和体格检查等临床实践的基本技能得到 了提高, 有利于学生临床综合思维能力的培养。 在妇产科教学中的应用 从病
12、例切入, 用问题激发兴趣。在妇产科教学中我改变了以往以 老师讲授为主的方式, 改变了“ 我讲你听, 我做你看” 、 “ 预习听课复 习考试” 四段式教学法, 而是沿着老师课前提出问题学生查找资 料学生分组讨论教师总结这一过程, 把学生引入到学习当中。因为 这一系列的教学过程中会出现一系列连贯性的问题, 能激起学生的求知 欲望, 只有学生的学习主动性被充分的调动起来了, 他们才会把自已的 精力集中到追随老师讲课的逻辑思维中, 并且自已提出相关的问题, 通 过学生的不断反思, 变被动学习为主动求知, 必然提高了学习效率。例 如: 在 异位妊娠 教学中, 我首先列出一个病例, 并提出相关问题, 此病
13、 例最可能的诊断是什么?导致此诊断的病因有哪些?此诊断为什么会 出现这些临床表现?等等, 以提问的方式让学生去查找理论知识。 以合作探究, 让问题水落石出。为了使妇产科理论教学与实践有 机的结合起来, 达到理论指导实践的目的, 我精心挑选了典型病例。把 学生人分为一组, 分工合作, 有采集病史的, 有进行体格检查的 等一切准备结束后, 推选出一名学生代表本组做病例报告。当每个 小组都汇报结束后, 各组再根据自已小组的情况说明本小组遗漏了哪些 问题, 并加以补充, 最后老师再对学生总体遗漏知识要点以问题的形式 提出。例如: 在做妇科检查时, 学生会经常忘记让产妇排空膀胱, 这时我 就会提出问题:
14、 如果膀胱充盈会出现什么结果?让学生自已发现问题并 解决, 找出原因, 那么此类问题在学生心中会留有很深的印象。 总之, 以问题为基础, 以学生为主体, 以小组讨论为形式, 在老师参 与下, 围绕具体病例诊治等问题进行学习, 让学生在反思学习的过程中 查找问题和不足, 从而提高学生对所学知识的理解。 中的师生角色 从组织形式的角度看, 教师是导演, 学生是主演。要求教师首先要 创设问题情境, 设置出具有挑战性的接近真实的问题, 而且组织学习小 组, 明确分工, 形成小组间的互动, 不断提出“ 为什么” , “ 如何做” 的问题, 引导学生积极思考, 改变了多年来, 教师的角色定位在课堂上“ 传
15、道” 与 “ 授业” 。例如: 在对孕妇检查时, 可以先找学生模拟患者的状态, 然后让 学生们对患者进行问诊和检查, 根据学生问疹情况教师再给予指导。 从呈现知识的角度看, 教师是导游, 学生是知识的探索者。在妇产 科 教学中, 教师的职能不再是课堂对知识进行讲解和诠释, 而是设 计问题, 让学生自已去查资料, 找答案, 寻找解决问题的方法。 从问题解决的方案展示看, 教师是主持人和观众, 学生是演员。当 学生在问题的引导下通过自主学习查到解决方案后, 教师应该组织各小 组利用不同形式报告自已的结论以及得出结论的过程, 从而增强学生的 自信心。 从反思总结看, 教师是点评家, 学生是收获者。当
16、一个问题解决 了, 一个学习阶段告一段落时, 教师又要从幕后走向前台, 对学生的表现 进行点评, 对所学知识进行系统总结, 学生也要反思一下自已学到了什 么, 如何将成功的经验更好地迁移到别的学科和问题解决中去, 还有哪 些方式需要改进, 如何改进等诸如此类的问题, 此时学生的思维已进入 了更高的水平阶段。 教学法对教师的要求 由此可见, 作为一种开放式的教学方法, 对教师自身的素质和 教学技巧都有很高的要求, 要求教师不但对本专业本课程内容熟练掌 握, 还应当扎实掌握相关学科知识, 并要具备提出问题解决问题的能力, 灵活运用知识的能力和良好的组织管理能力, 教师要善于调动学生积极 性, 控制
17、课堂节奏等技巧, 为学生以后的临床工作打下坚实的基础。 总之, 教学相长, 教师只有在教育中不断探索, 才能增长智慧和技 能, 才能培养出更优秀的学生。 参考文献 刘铁的 教学实施过程中师生角色意识的转变 ( 中国高等医 学教育) 年月第 期 吕永梅的 教学法在心内科临床见习中的应用 ( 中国高等医 学教育) 年月第 期 针对以上问题, 我们要深刻认识不合理用药的危害 不合理的用药, 轻者给国家资源造成浪费, 给患者增加负担; 重则导致疗效下降, 不良反 应加重, 抗药性增多, 严重的会产生药源性疾病或造成医疗事故, 危胁人 身安全。从转变药师服务观念入手, 重视药师工作, 药师的工作不仅是 划价、 发药, 更主要的是还担负指导、 监督临床用药, 以及咨询、 宣传药品 知识的艰巨任务。所以, 药师应将工作重点从单纯的划价、 取药转移到 以病人为中心的合理用药咨询和临床药学方面上来, 积极参与临床, 指 导用药, 严格执行制度, 监督临床用药。 按摩与康复医学 ( 下) , 徐敬侠( ) , 女, 中共党员, 妇产科专业教师, 联合办公室主任。
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