临床科学研究的思考与体会.pdf
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1、临床科学研究的思考与体会 张成 ( 中山大学附属第一医院神经科,广东广州5 1 0 0 8 0 ) 【摘要1临床科研是医学研究的基础,一个好的临床医生必须懂得临床科研。只要我们在E l 常医疗工作中,具有 良好的科学研究意识、严谨的科学态度、扎实的医学功底、合理的科研设计、良好的合作精神,就可做好临床科研。 【关键词】- 临床科研;科研意识;科研合作 【中图分类号】R 3 3【文献标识码】A【文章编号】1 6 7 2 - 6 1 7 0 ( 2 0 0 9 ) 0 3 - 0 0 4 0 - 0 4 U n d e r s t a n d i n gc l i n i c a ls c i e
2、 n t i f i cr e s e a r c h Z H A N GC h e n g H o s p i t a lo fZ h o n g s h a nU n i v e r s i t y ,G u a n g z h o u51 0 0 8 0 。C h i n a ) 【A b s t r a c t 】C l i n i c a ls c i e n t i f i cr e s e a r c hi sag r o u n d w o r ko fm e d i c a ls c i e n t i f i cr e s e a r c h A ne x p e r i
3、e n c e dc l i n i c a ld o c t o rm u s tu n - d e r s t a n dt h ec l i n i c a ls c i e n t i f i cr e s e a r c h W ec a no b t a i ng r e a tp r o g r e s s i o no nc l i n i c a l s c i e n t i f i cr e s e a r c hi fw eh a v et h es c i e n t i f i ct h i n k - i n g - s c i e n t i f i ca t
4、t i t u d e m e d i c a lk n o w l e d g e ,s c i e n t i f i cd e s i g n 。a n dg o o dc o o p e r a t i o nw i t ho t h e rp e r s o n sd u r i n gd a i l yc l i n i c a lw o r k 【K e yw o r d s 】C l i n i c a ls c i e n t i f i cr e s e a r c h ;S c i e n t i f i ct h i n k i n g ;C o o p e r a t
5、 i o n 在I 临床工作中,很多现象都会让工作在临床第一线 的医生产生临床科研( 又称l 临床医学科研) 的想法,但 苦于不知道怎样开展,基层医院的医生尤为如此。虽然 临床科研是一种复杂的认识过程,要求有严肃的科学态 度和严格的研究程序,但也不能将临床科研神秘化。只 要我们在日常医疗工作中,具有良好的科研意识、严谨 的科学态度、扎实的医学功底、合理的科研设计、良好的 合作精神,就可做好临床科研。 1 临床科研的定义 临床科研是以患者为研究对象的医学科学研究, 探讨疾病发生、发展和康复的规律,提高诊断水平、 治疗效果和改进疾病的预防措施,从而达到预防和治 疗疾病的目的。临床科研特别注重独特的
6、病史、症状、 体征和特征性的辅助检查,特别注重常见病中新发的、 少见的或特征性的表现。临床特征性的表现对诊断往 往起重要的、决定性的作用,如假肥大型肌营养不良 症患儿的小腿腓肠肌假性肥大,肝豆状核变性患者的 K F 环,神经纤维瘤病患者皮肤的牛奶咖啡斑,重症 肌无力患者的病态疲劳和新斯的明试验阳性,肌萎缩 侧索硬化症患者的选择性上、下运动神经元损害和肌 电图的特征改变等。 2 临床科研强调研究对象是患者 【作者简介】张成,男,教授,博士生导师。中华医学会神经病学分会 遗传学组副组长,广东省中西医结合学会神经科专业委员会主任委员,广临床科研强调研究对象是临床患者,因我们都是I 临 东省医学会神经
7、内科学学会常务委员。从事神经遗传病发病机制、基因 床医生,每天均在诊断治疗患者,解决患者的痛苦。基 诊断和克隆及干细胞移植治疗神经系统遗传病方面的临床研究。 础科研是解决发病机制等理论问题。临床医生的特点 ,q l _ 叫帅一叫一1 一吣+ 4 - 叫I p ,叫_ _ _ h _ 棚。一。岫一,。m 一。4 _ 一“一- h - 一州- “- 4 一_ - 呻“ 叫 合介入手术指征的动脉瘤,应积极进行及时栓塞治疗。 对A V M 单纯弹簧圈栓塞复发机率较高,应在弹簧圈栓 塞的基础上加N B C A 凝胶栓塞”1 。我们建议:尽快寻 找和制定C A S 术后中长期治疗规范;尽快形成C A S
8、术 后随访机制;规范随访要件( 如:随访时限、临床指标、 D P L 标准等) ;提高D S A 复查率。 【参考文献】 I V e s e l k aJ C e m dD ,Z i m o l o v aP ,e ta 1 F e a s i b i l i t y ,s a f e t y 。a n de a r l yo u t - c o m e so fd i r e c tc a r o t i da r t e r ys t e n ti m p l a n t a t i o nw i t hUSeo ft h eF i l t e r W i r e E Z t r a d
9、em a r kE m h o l i eP r o t e c t i o nS y s t e m J C a t h e t e rC a r d i o v a s cI n t e r v 。2 0 0 8 7 3 ( 6 ) :7 3 3 - 7 3 8 2W h o l e yM H ,W uW C C u r r e n ts t a t u si nc e r v i c a lc a r o t i da r t e r ys t e n tp l a c e m e n t J JC a r d i o v a s cS u r g ,2 0 0 9 5 0 ( 1 )
10、:2 9 3 7 3 李建文黄鸿镳,李宗叶颅内血管疾病经介入治疗后的临床随访 J 中国神经精神疾病杂志,2 0 0 3 ,2 9 ( 5 ) :3 5 8 3 6 0 4 H e n r yM ,H e n r yI ,P 0 l y d o m uA e ta 1 C a r o t i da n g i o p l a s t ya n ds t e n t i n g : h o wt oa v o i dc o m p l i c a t i o n s J M i n e r v aC a r d i o a n g i o l 。2 0 0 9 ,5 7 ( 1 ) :2 9 5
11、6 5 张海涛,高励,曾伸,等左眼动静脉畸形栓塞术后复发l 例 J 中 国脑血管病杂志,2 0 0 6 ,3 ( 9 ) :4 2 7 - 4 2 8 ( 收稿日期:2 0 0 9 0 3 3 1 ) 万方数据 和长处是有大量的病例和临床资料来阐述临床规律。 我们在1 3 常临床工作中描述I 临床现象,研究诊断治疗和 预防对策,至于为什么会有这种现象,其机制是什么,让 基础科学家去研究。因各自的任务和对象不同,临床医 生研究的对象是患者、临床标本;基础科学家研究的对 象是细胞、递质、氨基酸、D N A 、细胞周期等。 3 临床科研的分类 临床科研的类型:病例报告;病例分析;病例 对照研究;队列
12、研究;随机对照研究( R a d o m i z e d c o n t r o lt r a i t s ,R C T ) 。队列研究、随机对照研究属于前瞻 性研究,病例分析属于回顾性研究。病例报告是有关单 个病例或者1 0 例以下病例的详尽临床报告,系对罕见 病进行临床研究的主要形式,也是唯一的方法。病例报 告是描述性研究,详细记录疾病的临床特征( 如发病年 龄、性别特点、遗传方式、特殊的临床表现、辅助检查特 点、特殊的病理改变等) 。对新发生疾病的首例报告对 医学有相当大的影响。对一些少见病的报告,可增加对 少见病的认识。对常见病少见的或新的症状和体征的 详细描述,可以发现一些基因的新突
13、变或产生新的治疗 方法。病例报告至今仍是研究临床医学重要方法之一, 尤其是以人类新发生的疾病或临床事件的首例报告,例 如2 0 0 3 年的非典型肺炎的病例报告,对病因研究、诊 断、治疗及预防具有重要参考价值。许多疾病的首次认 识都是通过病例报告形式与同行进行讨论。病例分析 是指成组的、至少1 0 例以上病例分析。因病例数较多, 因此可以分组比较,进行统计学显著性检验,是总结临 床经验的重要研究方法。尤其是几百例或上千例的大 宗病例分析,有重要临床价值,对临床医师诊断和治疗 决策有重要参考价值。R C T 是为了判定某种新药或新 疗法的效果,根据随机的原则,将研究对象( 患者) 分为 试验组和
14、对照组。试验组施加新疗法,对照组施加疗效 已知的传统疗法或不施加任何干预措施( 或只给安慰 剂) ,在控制条件下观察一段时间,比较试验组和对照 组的结局,判定新药或新疗法的效果。 4 临床科研的重要性 l 临床科研是医院工作的重要组成部分,是一种探索 性的创造性劳动,是攻克临床难题,提高医疗质量的途 径之一。临床工作必须有科研作为支持,临床医生在疾 病治疗中的疗效观察,本身就是科研资料的积累。如果 临床医生把这些资料条理化、系统化、理论化,来指导临 床实践,则会提高临床诊断和治疗水平,更好地为患者 解除疾苦。因此,个好的临床医生必须懂得临床科 研。 5 如何做好临床科研 4 l 笔者认为,l
15、临床医生的个共同特点就是临床,不 管是教学医院或大医院的临床教授、主任医师,还是工 作在小医院的住院医生,均是直接为患者服务,均要通 过亲自问病史、查体,借助辅助检查和随访患者来诊断、 治疗和预防疾病。临床医生在1 3 常的临床工作中均会 碰到一些奇特的l 临床现象,只要有好奇心、敏锐的观察 能力( 科研意识) 、过硬的临床本领、严谨的科学态度、 合理的科研设计、良好的合作精神,尤其重要的是坚忍 不拔、吃苦耐劳、乐于奉献、掷而不舍的随访精神,就可 能会有新的发现。下面主要针对临床医生在日常的临 床工作中,如何开展临床科研谈一点自已的看法和体 会。 5 1 过硬的临床本领 5 1 1 诊断准确
16、这是I 临床科研的起点,如果起点错 了,或不准确,则其研究的结果从一开始就是错的。如: 临床上,肌萎缩侧索硬化症( A L s ) 的诊断对研究非常重 要。因A L S 确诊的患者生存期一般只有3 5 年,如果 是对治疗效果的研究,就应选定是确诊的A L s 患者,如 果诊断不准确,其中混有延髓性肌萎缩( K e n n e d y 病) 的 患者、平山病患者、多灶性运动神经病患者,则对治疗效 果的判断会出现错误,因这些疾病是良性病变,存活时 间接近正常生命年限。再有,对进行性肌营养不良症 ( D M D ) 的治疗,要与面肩肱型肌营养不良症( F S H D ) 、 肢带型肌营养不良症( L
17、 G M D ) 、良性假肥大型肌营养不 良症( B M D ) 进行鉴别,不然也会出现错误的结论。对 于少见病,要注意其典型的临床特征,如笔者在门诊,有 一个4 2 岁男性患者,主诉为说话发音不清,四肢近端无 力伴肌跳1 0 年,病情缓慢加重。查体有舌肌萎缩纤颤, 四肢近端肌力I V 级,腱反射减弱,病理征阴性。肌电图 有巨大电位。很像运动神经元病中的进行性肌萎缩 ( P M A ) 型。但查体发现有双侧乳房明显增大乳晕着 色明显,这很可能是K e n n e d y 病。经外周血基因检测, 很快确定这个患者的雄激素受体基因的第号内含有 C A G 的异常扩增。正常人C A G 重复3 8
18、次以下,患者为 4 2 次以上。这位患者为4 9 ,故确诊为K e n n e d y 病,其家 系就可进行进一步的研究了,并可通过产前诊断阻止该 疾病基因在这个家族中的传递。 5 1 2 留心不常见的临床表现在常见病中注意新的 或不常见临床现象、症状、体征,如腓骨肌萎缩症 ( C M T ) 患者大多数为弓形足,但少数为平底足,如果再 证实其家系中为平底足,说明是遗传性的,如果只是这 一个患者是平底足,很可能是先天性的。对于遗传性痉 挛性截瘫( H S P ) ,也是同样的道理。我科李洵华教授 万方数据 4 2 发现一个H S P 家系是平底足,这与大多数H S P 不一样, 估计可能是一新
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