保险公司意外险两核控制流程.pdf
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1、意外险两核控制意外险两核控制意外险两核控制意外险两核控制 第一部分第一部分 意外险核保控制意外险核保控制 第二部分第二部分 意外险核赔控制意外险核赔控制 总公司业管中心总公司业管中心 第一部分第一部分第一部分第一部分 意外险核保规程意外险核保规程意外险核保规程意外险核保规程 核保,又称风险选择或风险评估,核保,又称风险选择或风险评估, 是指在签发保险合同前,综合被保险人是指在签发保险合同前,综合被保险人 的年龄、健康状况等身体上的危险和职的年龄、健康状况等身体上的危险和职 业、工种等环境上的危险,以及投保动业、工种等环境上的危险,以及投保动 机等道德上的危险诸因素,评估被保险机等道德上的危险诸
2、因素,评估被保险 人的预期死亡率、残疾率等,并对其危人的预期死亡率、残疾率等,并对其危 险程度进行分类,决定是否承保及承保险程度进行分类,决定是否承保及承保 的条件的过程。的条件的过程。 团体保险的特点团体保险的特点 1 1、一张保单,一个投保单位,多个被保险人;、一张保单,一个投保单位,多个被保险人; 2 2、保险计划具有灵活性;、保险计划具有灵活性; 3 3、逆选择性小;、逆选择性小; 4 4、一般不需体检;、一般不需体检; 5 5、成本较低。、成本较低。 团体保险核保的特点团体保险核保的特点 1 1、侧重从整体角度审核团体规模、职业风、侧重从整体角度审核团体规模、职业风 险、既往记录等因
3、素,确定团体的可保险、既往记录等因素,确定团体的可保 性和承保条件;性和承保条件; 2 2、核保具有前置性。、核保具有前置性。 3 3、采用经验费率。、采用经验费率。 一、投保审核一、投保审核 n n 1 1、投保人:若单位投保,应写全称,并与签章相符;、投保人:若单位投保,应写全称,并与签章相符; n n 2 2、行业类别:参照职业分类表填写;、行业类别:参照职业分类表填写; n n 3 3、投保险种:主险与附加险应分别填写;、投保险种:主险与附加险应分别填写; n n 4 4、受益人:被保险人、投保人均可指定受益人;投保、受益人:被保险人、投保人均可指定受益人;投保 人指定受益人时,须经被
4、保险人同意;受益人可以是人指定受益人时,须经被保险人同意;受益人可以是 一人或数人。一人或数人。 n n 5 5、被保险人清单是投保单的附属单证,用于记载被保、被保险人清单是投保单的附属单证,用于记载被保 险人的个人信息,应认真填写。以死亡为给付条件的险人的个人信息,应认真填写。以死亡为给付条件的 业务,每一被保险人须在清单上亲笔签名。若投保单业务,每一被保险人须在清单上亲笔签名。若投保单 位无法做到每一被保险人亲笔签名,投保单位须提供位无法做到每一被保险人亲笔签名,投保单位须提供 声明书,声明由于被保险人未亲笔签名而造成的声明书,声明由于被保险人未亲笔签名而造成的 法律纠纷由投保单位承担。法
5、律纠纷由投保单位承担。 6 6、保险利益审核、保险利益审核 n n 投保人对下列人员具有保险利益:投保人对下列人员具有保险利益: 本人;有亲属血缘关系的人;具有赡养、收养义务的本人;有亲属血缘关系的人;具有赡养、收养义务的 人;与其有经济利益人;与其有经济利益的人的人 二、风险评估与调查二、风险评估与调查二、风险评估与调查二、风险评估与调查 (一)、风险评估与风险调查:(一)、风险评估与风险调查: n n 1 1、从事行业及工种的性质;、从事行业及工种的性质; n n 2 2、被保险人总人数及变动情况;、被保险人总人数及变动情况; n n 3 3、保障内容及范围;、保障内容及范围; n n 4
6、 4、被保险人健康状况、索赔、被保险人健康状况、索赔/ /事故记录;事故记录; n n 5 5、各职位保险金额、各职位保险金额 (二)、总体评价:权限内决定件、上报(二)、总体评价:权限内决定件、上报 件、进一步核查件、拒绝承保件。件、进一步核查件、拒绝承保件。 n n 权限内决定件权限内决定件权限内决定件权限内决定件:核保人提出最终核保意:核保人提出最终核保意 见;见; n n 上报件上报件上报件上报件:超过核保授权权限,由本级机:超过核保授权权限,由本级机 构最高核保人提出核保建议后,将核保构最高核保人提出核保建议后,将核保 件上报上一级机构处理;件上报上一级机构处理; n n 进一步核查
7、件进一步核查件进一步核查件进一步核查件:包括需要提供补充资料、:包括需要提供补充资料、 需要生存调查等;需要生存调查等; n n 拒绝承保件拒绝承保件拒绝承保件拒绝承保件:拒绝承保的,核保人在:拒绝承保的,核保人在 审核单上将核保意见进行记录审核单上将核保意见进行记录. . (三)、生存调查(三)、生存调查 。有下列情况之一者,。有下列情况之一者, 需要进行生存调查:需要进行生存调查: n n 1 1、个人(或人均)意外伤害保险金额高于、个人(或人均)意外伤害保险金额高于100100 万的业务;万的业务; n n 2 2、既往赔付率较高或有不良理赔记录的;、既往赔付率较高或有不良理赔记录的;
8、n n 3 3、需要生存调查的其他情况。、需要生存调查的其他情况。 三、承保决策三、承保决策三、承保决策三、承保决策 n n 1 1、正确拟定承保条件、正确拟定承保条件 n n (1 1)、确定合适的险种)、确定合适的险种 根据投保人的需求,同时考虑风险状况、保障根据投保人的需求,同时考虑风险状况、保障 范围、被保险人情况等,确定适用险种及主险范围、被保险人情况等,确定适用险种及主险 与附加险的搭配;与附加险的搭配; (2 2)、正确确定保险金额)、正确确定保险金额 n n a a、团体业务一般按职级确定保险金额或均等团体业务一般按职级确定保险金额或均等 保额;保额; n n b b、核保指标
9、核保指标 意外死亡、伤残保险金额一般不超过意外死亡、伤残保险金额一般不超过5050 万;万; 附加意外伤害住院津贴保险的保险金额附加意外伤害住院津贴保险的保险金额 不能超过不能超过100100元元/ /日,且赔偿天数不超过日,且赔偿天数不超过9090天;天; 附加意外伤害医疗保险的保险金额不能附加意外伤害医疗保险的保险金额不能 超过意外伤害保险金额的超过意外伤害保险金额的20%20%。 (3 3)、正确厘定费率)、正确厘定费率 n n a a、主要根据职业定价,并综合考虑整体风险主要根据职业定价,并综合考虑整体风险主要根据职业定价,并综合考虑整体风险主要根据职业定价,并综合考虑整体风险 状况;
10、团体投保规模折扣。状况;团体投保规模折扣。状况;团体投保规模折扣。状况;团体投保规模折扣。 n n b b、意外险的费率主要涉及标准费率和浮动费意外险的费率主要涉及标准费率和浮动费 率;核保人根据投保团体的性质、职业类别、率;核保人根据投保团体的性质、职业类别、 人员结构、规模、损失发生率、既往承保人员结构、规模、损失发生率、既往承保/ /理理 赔记录等,在授权的浮动范围内确定费率。赔记录等,在授权的浮动范围内确定费率。 n n C C、若一个团体中的被保险人分别归属多个职若一个团体中的被保险人分别归属多个职 业类别,费率确定方式有以下两种:分别分类业类别,费率确定方式有以下两种:分别分类 计
11、算计算: :即根据各个职业类别分别确定费率;统一即根据各个职业类别分别确定费率;统一 费率费率: :根据人数最多的职业类别确定费率。根据人数最多的职业类别确定费率。 2 2 、作出承保决策、作出承保决策 n n (1 1)、标准条件承保:按照标准条款与费率)、标准条件承保:按照标准条款与费率 (标准费率和授权内的浮动费率)等条件进行(标准费率和授权内的浮动费率)等条件进行 承保;承保; n n (2 2)、附加条件承保:包括附加条件承保整)、附加条件承保:包括附加条件承保整 个团体、附加条件承保个人、延期承保个别成个团体、附加条件承保个人、延期承保个别成 员、拒绝承保个别成员等。附加条件包括:
12、加员、拒绝承保个别成员等。附加条件包括:加 费、提高免赔额、附加除外责任、降低给付比费、提高免赔额、附加除外责任、降低给付比 例等。例等。 四、分保处理四、分保处理四、分保处理四、分保处理 n n 对于需分保(保险金额超过对于需分保(保险金额超过5050万)的业务要提万)的业务要提 前前2 2个工作日通知总公司业管中心,分公司核个工作日通知总公司业管中心,分公司核 保人积极配合作好分保工作。保人积极配合作好分保工作。 五、出单处理五、出单处理五、出单处理五、出单处理 n n 出单员在收到核保人的核保批复后,打印保单、清单、出单员在收到核保人的核保批复后,打印保单、清单、 发票等。核保人对打印的
13、资料要认真复核,确认无误发票等。核保人对打印的资料要认真复核,确认无误 后方可签发。后方可签发。 n n 提示:核保通过并缴费后,方可出单提示:核保通过并缴费后,方可出单 六、合同变更六、合同变更六、合同变更六、合同变更 n n 1 1、合同变更的申请人资格、合同变更的申请人资格 n n (1 1)受益人变更由被保险人或投保人申)受益人变更由被保险人或投保人申 请,投保人变更须征得被保险人书面同请,投保人变更须征得被保险人书面同 意;意; n n (2 2)被保险人信息变更的申请人为被保)被保险人信息变更的申请人为被保 险人或投保人;险人或投保人; n n (3 3)其他项目的申请人为投保人。
14、)其他项目的申请人为投保人。 n n 2 2、合同变更须采用书面方式,由核保人、合同变更须采用书面方式,由核保人 签字。签字。 第二部分第二部分第二部分第二部分 意外险核赔规程意外险核赔规程意外险核赔规程意外险核赔规程 一、受理案件一、受理案件一、受理案件一、受理案件 n n 1 1、报案登记、报案登记 内容包括投保人名称或姓名、投内容包括投保人名称或姓名、投 保险种和保单号、出险人姓名及身份证号码、保险种和保单号、出险人姓名及身份证号码、 出险时间、地点、经过及估损金额;出险时间、地点、经过及估损金额; n n 2 2、查对单底、查对单底 内勤及时复印投保单、保险单、内勤及时复印投保单、保险
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