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1、第29卷第6 期 2 0 0 7 年3 月 第三军医大学学报 AC T AAC ADE MI AEMED I C I NAEMI L I T ARl ST E RT I AE V o l . 2 9 , N o . 6 Ma r 2 0 0 75 1 3 文章编号: 1 0 0 0 一 4 0 4 ( 2 0 0 7 ) 0 6 一 0 5 1 3 一 0 3 呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响 闰润民 , 卢亦 成2 , 于明砚 2 , 楼美清 2 , 张光雾 2 , 朱 诚“ 医大学长征医院神经外科, 上海 2 0 0 0 03) ( 解放军总医院 第一附 属医院 神经外科, 北京ro
2、 0 0 37; 第二军 提 要: 目 的 观察不同水平呼气末正压通气( p o s i t i v e e n d 一 e x p i r a t o ryp r e s s u re , p E E p ) 对犬额叶脑内血肿颅内高压的 影响。方法 18只犬随机分为正常颅压组( 1 组, 颅内压 4 0 m m H g ) 3 组( 每组各6 只) , 全麻, 气管切开插管, 应用肌松剂, 机械通气, 右额叶脑内 注人自 体血制成颅内高压模型, P E E P 从0 开始每次增加3 c m H 2 0 , 直到1 8 c m H 2 0 , 每个水平持续20m in , 在对侧用光纤颅 内压
3、探头监测脑内颅内压( ICP ) 的变化, 记录平均动脉压( M A P ) 和中心静脉压( C V P ) 并计算出脑灌注压( C P P ) 。 结果随着P E E P 的递增, 1 组颅内压上升, 脑灌注压下降; n、 nl 组颅内 压略有下降, 但n 组M A P 、 C PP 上升, 而m 组M A P 下降, C P P 下降; 3 组C V P 都随P E E P 增加而升高, 但111 组上升幅度明显大于另两组( 尸 40m m H g ) 。 每组各6 只。 1 . 12 动物准备动物实验前禁食sh以上, 用含乌拉坦 ( 1 7 5 m 酬m l ) 、 氯醛糖( 1 1 .
4、 2 0 m 岁m l ) 、 四硼酸钠( 2 2 . s m 岁m l ) 的麻醉混合液4 m F k g 静脉麻醉; 仰卧固定于操作台 上; 使用肝 素前抽血巧ml静置备用, 左股静脉插管建立补液给药通道, 实 验期间 用乳酸 林格氏 液巧ml k g 一 h 一 维持, 左股动脉插管 测动脉血压( A P ) , 右颈外静脉插管测C V P , 气管切开插人8 或 10号气管套管。 1 . 1 . 3 颅内压记录冠状缝前 1 . oc m , 中线左侧旁开1 . 0 c m颅锥钻孔, 安装光纤颅内压探头, 探头垂直置人脑内深约 2 . o c m , 接颅内 压监测仪, 记录颅内 压。
5、1 . 1 . 4 血肿制备在犬头冠状缝前 1 . 2 一 1 . 6C m紧贴额窦 后缘用颅锥钻孔, 安装固定穿刺针的螺丝, 量出螺丝末端到硬 膜的距离, 然后用带刻度的穿刺针插人额叶内, 深度1 . s c m , 拧 紧螺丝固定穿刺针。记录初始颅内压, 然后高颅压组( n、 111 组) 开始注血。将装有自 体已凝血块的注射器接穿刺针以一定 压力通过挤压将血块注人右额叶白 质内, 每次05 ml, 间隔2 m in, 然后重复, 直到颅内压达到要求的高度以上时停止, 观察 颅内压30 m in左右, 颅内压相对稳定后进行下一步实验。1 组 进行同样操作但不注血。 1 . 1 . 5 机械
6、通气的设置记录自主呼吸状态下各项指标后 动物接呼吸机, 予伴库嗅铰0 . l m 岁 k g 静注, 以后洋库澳钱 0 . l m g k g 一 h 一 静 脉 持 续 维 持, 初 始 通 气 设 置: 潮 气 量( T V) 10m F k g , 吸: 呼二 1 : 2 , 吸氧浓度( Fi o : ) 0 . 5 , 调整呼吸 频率使动 脉p a C O Z 维持在3 0 一 4 0 m m H g , 开始p E E p 后不再测p a C O : , 实 验过程中潮气量和呼吸频率保持不变。 1 . 1 . 6 监测指标A P 、 C V P 、 IC P 、 动脉血气、 气道压、
7、 心电 图, 所有仪器用前校准, 压力以右心房水平调零。 1 . 2 实验过程 所有动物进行0 ( z e r o e n d 一 e x p i ra t o 叮p r e s s u r e , z E E p ) 、 3 、 6 、 9 、 1 2 、 1 5 、 1 8 c m H 2 0 7 个水平的p E E p 通气, 每个水平2 0 m i n , 然 后回到0 ( z E E p ) c m H : 0 , 在每个p E E p 水平的第1 0 分钟和第 2 0 分钟记录两次I C P 、 A p 、 C V p 、 C p p ( C p p = M A p 一 I C p
8、 ) , 取其 平均值。 1 . 3 统计学分析 数据用无 士 、 表示, 采用 S P SS 10. 0 统计软件, 方差分析比 较组间和各P E E P 水平之间的差异, 相关系数用于确定各指标 之间的相关性。 2 结果 M A P 、 H R 、 I C P 、 C P P 、 C V P : 随着 P E E P递增, 1 组 M A P下 降, 但差异无显著性( P 0 . 0 5 ) , I C p 上升仁 1 8 c m H Z O水平较0 水平上升了53. 4 % ( 尸 0 . 01) , 由于M A P 下降, IC P 上升, C p p 下降了1 0 . 3 % z E
9、 E p ( 1 3 2 . 0 6 土 1 8 . 6 1 ) m m H g , 1 8 c m H Z O ( 1 1 5 . 4 7 士 3 5 . 5 7 ) m m H g 。11 组M A p 上升, I c p 下降, c p p 增 加 Z E E p ( 8 0 . 1 5 士 91 3 ) m m H g , 1 8c m H Z o ( 9 8 . 2 7 士 2 9 . 7 4) m m H g 。111 组M A P 呈下降趋势, ICP 下降但不明显, C P P 明显 降 低 z E E p ( 1 7 . 8 8 土 1 0 . 9 5 ) m m H g ,
10、 1 8 c m H 2 0 ( 9 . 1 8 士 6 . 7 1 ) m m H g , p 0 . 0 1 。H n : 1 组加快, 11、 111组减慢 1 组: Z E E p ( 1 3 9 士 4 1 ) 次 / m in , 1 8c m H 2 0 ( 1 5 0 士 4 2 ) 次/ rn i n ; 11 组: z E E p ( 1 1 1 士 44) 次/ m i n , 1 8c m H 2 0 ( 1 0 1 士 4 8 ) 次/ m i n ; 111组: Z E E P ( 7 7 土 2 2 ) 次/ m i n , 1 8 c m H Z o ( 5 8
11、 土 1 4 ) 次/ m i n 。随着p E E p 水 平增加3组 C V P逐渐增加, 以111组上升幅度为最大。n组 M A P 与c P P 相关性检验: 二 0 . 97, 111 组M A P 与IC P 相关性检验 : 二 0 。 97, 1 组c v P 与IC P 相关性检验; 二 0 . 94。各指标变化见 表 1 。 表I MA P 、 I C P 、 C V P 对不同水平P E E P的反应( m m H g , 无 士 5 ) 组别o c m H 2 06c m H , 0gc m H 2 01 2 c m H 2 01 5c m H 2 01 8c m H 2
12、 0 1 4 6 . 7 2士1 9 . 3 5 1 2 0 . 9 0士1 3 . 2 1 9 8 . 0 5士1 3 . 9 3 1 4 . 6 7土4 . 闷 4 4 0 . 7 5士1 0 . 1 0 8 0 . 1 7士7 . 7 3 5 . 4 9士0 . 7 7 5 . 5 2士15 4 4 _ 9 6士3 4 0 1 4 82 3士2 3 . 5 2 1 2 6 . 7 2土1 1 . 8 6 9 8 . 8 8士9 0 9 1 4 2 . 9 6土2 7 . 1 6 1 2 9 . 8 6士1 6 . 8 7 1 3 9 . 8 8士3 0 . 9 5 1 3 1 1 7士2
13、 1 1 2 1 3 9 . 2 5士3 6 . 8 1 1 3 6 . 3 0士2 1 . 3 8 1 4 0. 9 7土3 8 . 2 5 1 3 5 . 3 9士3 0 . 6 9 9 3 . 6 8士6 . 2 4 1 5 . 5 0士3 . 9 7 3 5 . 5 0士1 0 . 6 8 9 6 . 4 4士7 . 0 3 1 6 . 5 8士3 . 2 3 3 5 . 6 3士 9 . 1 0 8 2 . 0 0士2 . 5 3 6 . 3 0士2 . 9 7 6 . 7 7士2 . 4 7 1 0 . 3 2士0 . 8 7 1 7 0 8士2 7 5 3 4 8 8士7 5 1
14、 8 2 ( X 】 土5 9 7 5 9 9士0 R 2 8 0 . 00 士2 . 00 8 . 1 9土0 . 6 1 1 4 0 . 2 1士3 6 . 7 7 1 3 2 . 41士1 8 . 7 8 8 7 . 6 6土1 3 . 0 5 1 7 . 9 2士3 . 卫 3 3 . 8 8土8 . 5 8 7 6 , 卫 )土8 . 5 6 8 . 9 5土0 . 4 8 8 . 6 9土3 . 2 4 1 2 7 9士1 5 7 8 4. 5 8土1 6 . 8 8 1 9 . 5 0土3 . 8 5 3 4 . 8 8士1 0 . 5 5 7 3 . 8 3土1 30 9 9
15、. 8 7士0 4 1 8 0 . 51土2 3 . 6 1 2 2 . 5 0士6 . 2 9 a 3 7 . 1 3士8 . 2 7 71 . 3 3士1 7 , 0 1 1 0 8 9 土0 _ 7 8 ICPCvP 6 . 40 士0 8 3 6 8 4士4. 1 5 8 . 1 0士1 9 9 1 1 . 4 3士1 . 1 0 9 . 94 士2 . 4 8 1 3 8 5士2 1 8 8 . 7 8土5 . 5 3 1 3 . 4 3土 0 . 3 l a b a : P 0 . 0 1 , 与oc m H 2 0水平比较; b : P 0 . 0 1 , 与11 组同水平比较
16、第 6 期闻润民, 等. 呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响 5 1 5 3 讨论 P E E P 在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态, 使 肺泡保持一定程度的膨胀, 增加功能残气量, 纠正肺内 分流, 改善氧合。但呼气末正压对血流动力学产生影 响, 进而影响ICP 和C P P , 并且不合理的P E E P 水平还 会造成通气性肺损伤。因而严重颅脑损伤伴有颅内高 压的患者需要应用P E E P 通气以增加氧合时如何合理 应用P E E P , 实 行肺 保护 性通气 , 寻找脑与 肺的 最佳 平衡也就成了临床上十分关注的问题。 既往的研究报道结论不尽一致。在正常颅内压状 态下, P E
17、E P 使Ic P 上升, c P P 下降冈, 本组实验结果 与报道结果相近: 正常颅内压组( 1 组) P E E P 递增时, M A P下降( 下降幅度无统计学差异) , C V P 逐渐增加, p E E p 增加到1 8 c m H 2 0时约为z E E p 时的2 倍, 此时 心率加快, I C P 上升, 由于M A P 下降, I C P 上升 Z E E P/ I C P ( 1 4 . 6 7 士 4 . 4 4 )m m H g , 1 8c m H : 0 / I C P ( 2 2 . 5 0 士 6 . 2 9 ) m m H g , C p p 下降。此时维持
18、足够的M A p 可保 持C P P的稳定。但重型颅脑创伤患者几乎都有不同 程度的高颅压。已 存在高颅压状态下P E E P 对ICP 的 影响 报道不一。 Ai di ni , 等 在猫颅内高压动物模型 上用P E E P S 一 1 5 c m H Z O时, I C P 增加大于1 5 c m H 2 0 。 而G e o r g i a d is 6 和H u y n h 等 的临 床研究认为P E E P 对ICP 和C P P 影响不大。这使我们想到可能是临床 试验患者颅内压高低程度不同而使结果不一致。因 而, 我们将颅内高压程度分组, 分为颅内压中度增高和 颅内压重度增高两种情况
19、, 观察到P E E P的影响也不 一 致。 中 度高 颅压 组( n 组) 的 基础C P P 在60m m H g 以上, 重度高颅压组( 111组) 的基础C P P 在60 m m H g 以下, 随着P E E P 的增加, M A P 在n 组略升高, 在111 组 明显下降, C V P两组均增加, 但111组显著, P E E P18 c m H Z O时约为Z E E p 时的2 . 7 倍, H R两组都减慢, I C p 均下降但不明显。由于M A P的不同变化 C P P 在n 组 升高, 而在111 组则下降。这提示颅内压增高在一定程 度时, 脑血管自 动调节存在,
20、血流动力学受P E E P的影 响小, P E E P由于使氧合改善, 反而使 C P P上升。当 ICP 增加过高时, 心功能受影响; C P P过低时, 此时再 应用P E E P , 可使脑血管自 动调节功能损害严重, 血流 动力学变化增大, C P P 进一步降低。 本研究结果显示, 在一般颅内压中度增高和颅内压重度增高两种状态下 P E E P 对ICP 和C P P有影响的差异, 这可用于解释为 何以前的临床研究将颅内压增高程度不一的患者放在 一 起观 察 而出 现了 不同 结 果。 G eo rg i ad i 、 等6 对20例 卒中患者研究发现P E E P 增加到1 2 c
21、 m H Z O对I C p 无 明显影响, 他们认为 C P P的改变是由于M A P的变化 而引起。高水平P E E P 通过影响体循环间接影响C P P , 应维持平均动脉压以对抗P E E P 对脑血流的影响。 P E E P 对IC P 和C P P 的影响还与呼吸系统顺应性 相关, C V P 受胸内压与肺顺应性的影响, 重度高颅压 时C v P 随P E E P 的反应较其他组明显, 可能与高颅压 降低了呼吸系统顺应性有关, 其机制可能与高颅内压 通过神经体液因素引起肺顺应性下降有关, 这一点我 们还将在同 期研究中 讨论。颅内 压增高患者监测呼吸 系统顺应性的改善对设置合理P
22、E E P , 减少对颅内压和 脑 灌 注 压 的 影 响 十 分 有 益 7 ,8 。 临床上对颅脑损伤出现急性肺损伤的患者需要应 用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程 度, 设置最佳的P E E P 水平, 其最佳、 最理想平衡点仍 不明 确, 需要进一步研究 。 本研究结果显示P E E P 可引起M A P 下降, C V P 上升, 但对ICP的影响并不显 著, 特别是在已有高颅压时, 但重度高颅时使 C P P 显 著下降; 脑静脉压增高, 脑脊液流出下降对ICP 的影响 不大; 重度高颅压C V P 显著增加, 其机制可能与高颅 内压通过神经体液因素引起肺顺应性下降有关。
23、在重 度颅内高压需要应用P E E P 通气时必须维持M A P , 以 保证足够的C P P 。 参考文献: 【 1 v id e tt a w, v i l l a rejo F , C o h e n M , e t a l . E ffec t s o f p o s i t i v e e n d 一 e x p ira - t o 叮p r e s s u r eo ni n t r a c ra n ia l p re s s u rea n dc e re b ra l p e rfus i o np re s s u re J . A c t a N e u ro c h i
24、r s u p p l , 2 0 0 2 , 8 1 : 9 3 一 9 7 . 2 H u y n h T , M e s s e r M , S i n g RF , e t a l Pos i t i v e e n d 一 e x p i ra t o 叮p re s s u re a l t e rsi n t r a c ra n i a l a n dc e r e b ra l p e rfus i o np re s s u re i ns e v e ret r a u m at ic b ra i ninj u 巧 J . J T r a u m a , 2 0 0 2
25、 , 5 3 ( 3 ) : 4 8 8 一 4 9 2 . 3 肠w e GJ , F e 卿s o n ND . L u n g 一 p ro t e c t iv e v e n t i l a t i o n i n n e u ro s u r g i c a l p a t i e n t s J . C u rro p i n C ri t C a r e , 2 0 0 6 , 1 2 ( 1 ) : 3 一 7 . 4 H u s e b y j s , P a v l i nEG , B u t l e r J . E ffec t o f p o s it i v e e
26、 n d 一 e x p ira t o 理 p re s s u r e o n in t r a c ra n i a l p re s s u rei n d o g s J 3 . J A p p l p h y s i o l , 1 9 7 8 , 4 4 ( 1 ) : 2 5 一 2 7 . 5 A i d i n i s s J , L affert y J , S h a p i oHM . I n t ra c r a n i a l re s p o n s e s t o p E E p 【 J . A n a e s t h e s io l o 群, 1 9 7
27、6 , 4 5 ( 3 ) : 2 7 5 一 2 8 6 6 G e o 嗯 i a d i s D , S c h w a rzS , B a u m g a rt n e r RW, e t a l . I n fl u e n c e o f p o s i - t iv e e n d 一 e x p i ra t o 叮p r e s s u reo n i n t ra c r a n i a l p re s s u rea n d c e re b ra l p e rfu- s i o n p r e s s u rei n p a t i e n t s w it h a
28、 c u t e s t ro k e J . S t ro k e , 2 0 0 1 , 3 2 ( 9 ) : 2 0 8 8一2 0 9 2 . 7 M u e n c h E , B a u h u f c , 价t h H , e t a l . E ffe c t s o f p o s i t i v e e n d 一 e x p ir at o 侧 p r e s s u r e o n r e 颐 o n alc e re b ral b l oo d fl o w , i n t ra c ra n i a l p re s s u re, a n d b ra i n
29、 t i s s u e o x y 罗 n at io n 仁 J . C r i t C are M e d , 2 (X) 5 , 3 3 ( 1 0 ) : 2 3 6 7 一 2 3 7 2 . 8 C a ri c at o A , C o n t i G , D e l l a 一 C o rt e F , e t a l . E ffec t s o f p E E Po n t h e i n - t ra c ra n i a l s y s t e mo f p a t i e n t s w i t h h e a di nj u 叮a n ds u b a r a c h n o i dh e m o r - r h a g e : t h e ro l e o f r e s p i ra t o 叮s y s t e mc o m p l ia n c e J . J T ra u m a , 2 0 0 5 , 5 8 ( 3 ) : 5 7 1 一 5 7 6 . ( 编辑汪勤俭)
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