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1、. 泌 尿 外 科 妊娠期梗阻性输尿管结石的内窥镜处理 刘刚严共全 继发于妊娠期的原发性输尿管结石并不多见, 若出现梗 阻可致顽固性肾绞痛或肾功能损害, 影响母婴健康。随着内 窥镜技术的不断提高, 扩大了妊娠期尿路结石的外科治疗方 式。 2 0 0 2 年1 月至2 0 0 5 年1 月我们共收治2 1 例妊娠期继 发梗阻性输尿管结石患者, 均采用泌尿外科内窥镜技术处 理, 现结合临床应用体会报告如下。 放人肾造屡管。必要时留置P e e l - a w a y 塑料薄鞘, 在输尿管 镜引导下置管。 视孕期长短再择期置人双J 管或待产后处 理结石。 结果 资料与方法 1 . 临床资料: 本组收
2、集广东省荣军医院泌尿外科和广州 海员医院泌尿外科资料共2 1 例, 患者年龄2 4 一 3 2 岁; 孕期 9 一 3 2 周, 平均2 4 周。均有反复发作或持续性肾绞痛, 经应 用解痉及镇静药物治疗不能缓解而转科处理。巧例经B 超、 4 例配合C T 确诊, 2 例行输尿管镜逆行插管检查确诊。 其中左侧9 例、 右侧7 例、 双侧5 例, 上段结石1 0 例1 2 侧、 中 段结石4 例5 侧、 下段结石7 例9 侧, 结石最大径5 一 1 0 m m 。合并肾结石6 例, 术中发现伴输尿管口狭窄3 例。属 孤立肾2 例, 1 例因继发肾功能衰竭人院。7 例孕前有泌尿 系结石史。 2 .
3、治疗方法: 根据孕期、 结石部位及肾功能情况经内窥 镜采用单纯留置双J 管、 输尿管镜下取石或碎石及经皮微穿 刺肾造痰等处理方式, 伴输尿管口狭窄者同时行内切开。 单纯留 置双J 管: 孕期 2 4 周的输尿管中上 段结石均行逆行插管引流。在尿道勃膜麻醉下分别通过膀 胧镜或输尿管镜向患侧输尿管插人导丝, 若顺利越过结石到 达肾盂即逆行导人双J 管; 遇较大结石或导丝进人受阻则在 电视监视下, 利用顶杆或输尿管钳将结石推回肾盂, 然后放 置双J 管。分娩前每3 个月更换双J 管 1 次。 输尿管镜下腔内碎石: 孕期在 1 2 周以上的输尿管下段 结石均一期行输尿管镜下取石或腔内碎石。在基础麻醉和
4、 向患侧输尿管内注人薪膜麻醉剂后, 使用W O L F 8 . O F / 9 . 8 F 硬性输尿管镜, 借助液压灌注泵置人斑马导丝或输尿管导 管, 电视监视下先行取石或套石; 若取石失败则辅以腔内气 压弹道碎石, 冲气杆抵住结石单个或脉冲式碎石, 并尽可能 钳取结石, 术毕置人双J 管。 经皮微穿刺肾 造瘩: 属孤立肾 伴急性肾功能不全者先行 急诊肾造凄。局麻下B 超定位后应用肾穿刺针作肾盂穿刺, 见尿液溢出后插人导丝, 使用筋膜扩张器沿导丝扩张, 然后 中上段结石: 共1 4 例 1 7 侧。 其中3 例4 侧经膀胧镜、 5 例6 侧经输尿管镜顺利留置双J 管; 4 例5 侧术中导丝进人
5、 困难, 遂将结石推回肾盂后成功置人双J 管; 2 例孕期分别 为1 1 周、 3 1 周属孤立肾者行急诊肾造痰, 前者2 周后在输尿 管镜下逆行置人双J 管、 后者因产期临近而带管至产后。 2 例生育前出现排石、 3 例结石上移至肾孟, 共 1 2 例未排结石 或伴肾结石者在分娩结束后择期处理结石。 下段结石: 共7 例9 侧。 3 例4 侧经输尿管镜直接取石 或套石成功; 4 例5 侧辅以腔内 气压弹道碎石, 1 例术中取石 完全、 1 例在分娩前排出结石、 2 例产后1 个月内排净结石。 1 例行输尿管镜取石术后出现短暂宫缩及腹痛, 经产科处理 后症状消退。 所有病例术后肾绞痛症状均明显
6、减轻或消失。1 9 例获 得随访, 6 例合并肾结石者仍有间歇性腰痛, 经休息或应用 解痉药物缓解; 伴肾功能损害者均在 1 个月内恢复正常; B 超复查除4 例中上段结石仍存在轻度积水外, 其余患者积水 消失; 未发生先兆流产及其他产科并发症, 均顺利渡过围产 期并足月分娩健康婴儿。 讨论 作者单位: 5 1 0 2 6 0 广州, 广东省荣军医院泌尿外科( 刘刚) ; 广州 海员医院泌尿外科( 严共全) 通讯作者: 刘刚, E m a i l : h n w a n g t o m . c o m 1 . 妊娠期尿路结石的特点与诊断: 由于妊娠期体内孕 激素水平提高, 输尿管平滑肌张力降低
7、, 随子宫的增大和压 迫, 发生梗阻的机会较非孕期明显增加。从本组资料来看, 妊娠期尿路结石有如下特点: 反复发作或持续性肾绞痛主要 由 输尿管结石引起, 且随孕期的推后程度加重; 单侧输尿管 梗阻也可出现尿路积水或肾功能损害; 结石发生至梗阻症状 期普遍较短, 子宫对输尿管的压迫可能是比 结石大小更重要 的梗阻因素; 孤立肾由于流经肾 脏局部的结石成分浓度相对 增高和缺乏健肾代偿, 发生结石和梗阻时更易致急性肾功能 损害f ; 孕 期相 对扩张 和宽 松的 输 尿管 使原肾内 游离 结 石 较 易进人输尿管引起梗阻。 反复发作或持续性肾绞痛是妊娠期输尿管结石的典型 症状, 首选诊断方法是B
8、超, 配合 C T 检查有助于提高诊断 准确率, 然而仍有少数中段结石在孕期难以有效显示。因此 对B 超已 提示尿路积水且伴持续性肾绞痛或肾功能损害者 即使术前未能诊断结石, 行输尿管镜检查与插管也是必要的。 2 . 妊娠期梗阻性输尿管结石的腔镜处理方式: 梗阻性 输尿管结石对孕妇和胎儿的不利因素包括先兆流产、 胎儿致 畸或发育不良、 早产及高危妊娠等。单纯保守治疗难以从根 本上消除这些危害, 其外科处理的适应证为: B 超或C T 提示 输尿管结石伴反复肾绞痛, 且药物治疗无效; 合并肾输尿管 积水或肾功能损害; 双侧输尿管梗阻或继发于孤立肾的输尿 管结石; 临床未提示明确结石但伴有中度以上
9、尿路积水及反 复尿路感染者。 关于处理方式: 对孕早期或晚期的输尿管中上段结石首 先考虑逆行插管以 解除尿路梗阻 z 7 。 孕早期选择膀胧镜较 输尿管镜能减轻对胎儿着床及稳定性的干扰; 而中晚期妊娠 由于胎位已趋稳定和成熟, 可基本承受输尿管镜操作, 更精 巧的 软性输尿管镜有助于降低此类风险 3 。 较大输尿管结 石可能因输尿管扭曲使插管受阻, 将结石推回肾盂后多能顺 利置管。对孤立肾或伴明显肾功能损害者, 主张先行肾造 痰, 再根据预产期决定是否置人双J 管或带造痰管至产后。 对中晚期妊娠的输尿管下段结石, 由于输尿管径相对宽 大, 选择内窥镜下套石或碎石是可取的。 一期取石或碎石消 除
10、了疼痛因素, 且伴输尿管口 狭窄者可同时施行内切开术。 临床应用表明并未因孕妇的生理解剖改变而增加腔镜操作 难度, 只要术中 轻柔、 细致操作, 几乎不会发生异常宫缩、 先 兆流产等并发症。孕期不主张使用液电或超声碎石, 国内已 有用 钦激光 行妊娠 期碎 石的 报道4 1 。 本 组治 疗 结 果 说明, 气 压弹道碎石和输尿管镜内的操作对孕中晚期输尿管结石是 安全的。 3 . 内 窥镜技术处理妊娠期尿路结石的效果评价: 一直 以 来, 妊娠期尿路结石的处理基于对母婴安全性的考虑均趋 于保守治疗, 对梗阻性输尿管结石多行肾造疹后待产, 使部 分孕妇处于高危妊娠状态。内窥镜技术使妊娠期尿路结石
11、 的外科处理成为可能和容易接受, 鉴于妊娠的特殊性应灵活 利用各种措施, 在有效引流、 消除梗阻、 保障母婴安全的前提 下处理结石。借助有关内窥镜治疗方法, 本组2 1 例孕妇术 后肾绞痛及梗阻症状明显减轻或消失, 部分结石获得彻底清 除, 未发生先兆流产、 早产、 妊娠期高血压及其他产科并发 症, 均顺利渡过围产期并足月分娩健康婴儿。治疗经验表 明, 根据孕期长短、 结石部位、 梗阻程度及肾功能情况分别或 联合应用有关内 窥镜技术, 可使多数妊娠期梗阻性尿路结石 患者顺利渡过围产期。 参考文献 1刘刚, 严共全. 孤立肾 并复杂性结石的治疗选择. 中华外科杂志, 2 0 0 5 , 4 3
12、; 9 3 6 - 9 3 9 . 2 D e l a k a s D , K a ry o t i s 1 , L o u m b a k i s P , e t a l . U re t e r a l d r a i n a g e b y d o u b l e - J - c a t h e t e r s d u r i n g p re g n a n c y . C l i n E x p O b s t e t G y n e c o 1 , 2 0 0 0 , 2 7 ; 2 0 0 - 2 0 2 . 3 H o l l e n b e c k B K , S c h u
13、 s t e r T G , F a e r b e r G J , e t a l . F l e x i b l e u r e t e ro s c o p y i n c o n j u n c t i o n w i t h i n s i t u l i t h o t r i p s y f o r l o w e r p o l e c a l c u l i . U ro l o g y , 2 0 0 1 , 5 8 ; 8 5 9 - 8 6 3 . 4 袁坚, 雷鸣, 李逊, 等. 妊娠合并输尿管结石顽固性肾纹痛的临床 处理 中华泌尿外科杂志, 2 0 0 5 , 2
14、6 ; 3 2 4 - 3 2 6 . ( 收稿日 期: 2 0 0 5 - 0 8 - 2 5 ) ( 本文编辑: 王远美, 姜民慧) 肾移植术后患者趋化因子受体多态性的测定 杨蕾刘永锋张佳林刘树荣吴刚孟一曼 趋化因子是一组能够促进白细胞向炎症部位聚集和局 部活化的细胞因子。 研究显示, 趋化因子及其相应的受体在 器官移植中起主要作用。同时, 趋化因子受体因基因型的不 同而功能有所差异。本研究回顾性分析 7 2 例肾移植患者 C C 趋化因子受体2 ( C C R 2 ) 和5 ( C C R 5 ) 多态性与临床结果 的关系, 现报道如下。 资料与方法 1 . 研究对象: 选择1 9 9
15、8 年8 月至2 0 0 0 年7 月7 2 例首 次尸体肾 移植患者, 其中 男5 1 例、 女2 1 例, 中位年龄3 7 岁。 术前补体依赖的淋巴细胞毒交叉试验结果为1 %一 1 0 %. 群体反应性抗体小于1 0 %。全部患者采用三联免疫抑制方 案, 1 4 例患者应用环抱素、 吗替麦考酚醋和泼尼松, 5 8 例应 用硫哇嚓吟代替吗替麦考酚酷。两组急性排斥反应发生率、 作者单位: 1 1 0 0 0 1 沈阳 通讯作者: 杨蕾, E m a i l ; , 中国医科大学附属第一医院器官移植科 y a n g I e i7 2 m e d m a i l . c o m . c n 人
16、/ 肾平均存活时间无明显差异。随访时间5 8 一 8 1 个月。 根据临床表现和移植肾活检诊断排斥反应。 2 . 基因型检测: 采用P C R限制性片段长度多态性分析 方法 ( P C R - R F L P )检 测l。C C R 5 - 5 9 0 2 90引物: 5 - C C C G T G A G C C C A T A G TTA A A A C T C - 3 , 5 - T C A C A G G G C 1 1 1 1 C A A C A G T A A G G - 3 a C C R 2 - 6 4 I 基因型检测 : 引物( 上海 生工生物工程公司) : 5 - TTG
17、G TTTTG T G G G C A A C A T G A T G G - 3 , 5 - C A TTG C A TTC C C A A A G A C C C A C T C - 3 。 扩增条件: 9 4 9 0 4 m i n ; 9 4 9 C 3 0 s , 6 5 9 C 4 5 s , 7 2 9 C 1 m i n , 循环3 5 次; 7 2 延伸 7 m i n a C C R 5 产物用B s p 1 2 8 6 I 内 切酶消化。 C C R 2 产物用 B s a B I 内 切酶( 宝生物工程有限公司) 消化。酶切产物均经 6 %聚丙烯酞胺凝胶电泳。C C R 5 基因5 9 0 2 9 位存在 G碱基 为B s p 1 2 8 6 I 识别位点, 5 9 0 2 9 - G纯合子仅显示1 3 0 b y 片段, 5 9 0 2 9 - A 纯合子仅显示2 5 8 b y 片段, 杂合子两条片段均显 示。编码C C R 2 第6 4 位氨基酸为异亮氨酸的1 9 0 位核酸酶 切后产生1 4 9 和2 4 b y 两个片段, 如果存在编码撷氨酸的G 碱基, 则1 7 3 b y 片段不能被切断。
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