外科手术方式的创立和演变.pdf
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1、本刊特稿 文章编号: 1005 -2208 (2006) 01 -0010 -03 外科手术方式的创立和演变 秦新裕, 刘凤林 作者单位: 复旦大学附属中山医院 复旦大学医学院外科学系, 上海 200032 E-mail: xyqin zshospital. com 中图分类号: R6 文献标识码: A 年长的外科学家都曾见证20 世纪后半期 (传统外科的 极盛时代) 外科学的传统外科的极盛时代迅速发展。人工 心肺机的发明、 心脏血管外科的发展、 临床器官移植的成 功、 ICU 的建立、 创伤和感染的代谢研究、 肠外营养支持的 应用、 癌症外科根治、 微创外科及观念等的兴起, 均标志着 外科学
2、所取得的巨大成就。随着医学对人体生理以及疾病 病理、 病理生理的认识不断深化, 加之麻醉和生命支持、 监 护各个方面的进步, 已经而且还将继续促进外科及其手术 的发展和变革。今天的外科及其手术在内容、 范围和深度 方面, 都已经比以往有了长足的进步。 尽管外科医生出身并不高贵, 文艺复兴时期只是手工 行业的成员之一, 如同理发师、 铁匠等。但他们与病人的密 切接触, 勤于实践, 用心观察, 勇于创新便成为外科学奠基 的传统理念。手术方式的发展和改变的动力和基础是 “观 念” 和 “手术目标” 的变化。 1 手术的微创化和内镜化 微创是外科操作技术的灵魂, 是伴随外科学发展壮大 而渗透于外科学理
3、论、 手术操作技术和辅助器械等的发展 过程之中。微创观念诞生于外科学发展初期, 成长于外科 学壮大之时, 成熟于外科学之现代, 并将成为 21 世纪及未 来世纪外科学发展的目标。 早在 19 世纪美国的 Halsted 就提出了 “轻柔外科” 的 主张, 并创立了自身的手术体系: 对组织操作轻柔、 认真止 血、 锐性解剖分离、 手术野清晰、 避免大块结扎和使用好的 缝合材料等。这些指导原则至今仍适用于常规的手术实 践, 但是却难以涵盖微创化观念的全部内涵。当代外科的 发展在强调了常规手术操作的规范化、 标准化和微创化后, 微创程度的再减少依赖于微创相关观念的更新、 辅助器械 及用品的开发和推广
4、。以内镜和腔镜技术为代表的现代微 创外科, 它是一种比现行的标准外科手术具有更小的创痛、 更佳的内环境稳定状态、 更理想的手术效果、 更短的住院时 日、 更好的心理效应的手术。 1985 年英国泌尿外科医生 Payne 和 Wickham 首次提 出的微创操作概念 (minimally invasive procedure) , 在其基 础上出现了微创外科 (minimally invasive surgery, MIS)的概 念, 但并未得到广泛关注。直到 1987 年法国 Mouret 开展 的首例腹腔镜胆囊切除术 (LC) 成功以后, 进一步扩展了微 创手术的内涵和范围。腔镜技术迅速应用
5、于腹腔或腹腔以 外病种, 20 世纪 90 年代初开始此项技术引入国内后, 腔镜 微创外科技术迅猛地在国内崛起, 并已经开展了胆囊、 甲状 腺、 胃肠道、 脾脏、 肝脏、 胰腺等领域的手术。 1968 年 MeCune 发展了内镜下逆行胰胆管造影技术 (ERCP) , 1974 年 Classen 和 Kawai 分别在德国和日本发展 了内镜下十二指肠乳头切开技术, 1979 年 Soehendra 在德 国发展了内镜下胆道内引流技术, 1980 年美国的 Ponsky 和 Gauderer 发展了内镜下经皮胃造口术 (PEG/ PEJ) , 1985 年 Soehendra 在德国发展了内镜
6、下组织粘合剂注射治疗食管 - 胃底曲张静脉破裂止血技术。目前, 在消化系统内无论 是食管、 胃肠道还是胰胆管疾病内镜治疗技术的应用已经 得到了全面开展。在食管: 良性狭窄的扩张治疗、 癌性狭窄 及食管气管瘘的支架置放、 食管憩室的内镜成形治疗、 食管 黏膜下肿瘤的超声内镜层次确定、 食管异物的取出、 食管曲 张静脉的急性出血止血及内镜根除、 贲门失迟缓的扩张 - 注射治疗、 食管癌超声内镜下 TNM 分级、 食管旁 - 纵隔淋 巴结或占位超声内镜穿刺等。在胃及十二指肠: 胃底曲张 静脉出血的栓塞治疗、 巨大胃石的内镜碎石 - 清除、 溃疡出 血的止血、 经胃壁超声内镜下胰腺假性囊肿或脓肿穿刺引
7、 流、 经胃壁超声内镜下穿刺 - 内造瘘引流 - 清创坏死性 胰腺炎局限性病灶、 幽门管良性狭窄、 十二指肠球部溃疡出 血、 十二指肠狭窄支架置放等。在十二指肠乳头及胰胆管: 十二指肠乳头良性肿瘤的内镜切除、 十二指肠乳头良性狭 窄的切开术、 胆总管结石的内镜清除、 胆总管下段狭窄的内 引流、 肝门胆管癌性狭窄扩张和急、 慢性胰腺炎的内镜下乳 头切开 - 胰管扩张 - 胰管内引流、 十二指肠副乳头相对狭 窄的治疗等。在肝脏内: 肝内胆管结石的内镜碎石和清除、 胆肠吻合口狭窄的内镜解除、 肝移植术后胆道并发症的处 置。及早期胃癌和肠癌的内镜下黏膜切除 (EMR)等。 1991 年开发的纤维乳管镜
8、 (fibrotic ductoscopy, FDS) 已 01中国实用外科杂志 2006 年 1 月 第 26 卷 第 1 期 经运用于乳管内病变的定位和良性病变的切除。乳腔镜是 腔镜技术在乳腺肿物切除范畴的应用。根据肿块的位置选 择腋下或乳晕切口, 放入乳腔镜的可视牵开器辅助光源, 应 用腔镜器械完整切除各个部位的乳腺肿块或行区段切除。 乳腔镜腋窝淋巴结清扫术, 是完全不同于传统腋窝淋巴结 清扫的一种方法。采用基于脂肪抽吸术的乳腔镜新技术, 吸出腋窝部大量脂肪, 腋窝部位需要打 3 个孔, 放入 Tro- car, 充起气腔, 实性的腋窝变得似蜘蛛网样结构。增大的 淋巴结就像蜘蛛悬吊在网上
9、, 通过器械很容易完成操作。 乳腔镜腋窝淋巴结清扫术还可使用气囊扩张或皮瓣提起装 置建立操作空间, 而不必做术前脂肪抽吸。 2 手术范围的扩大和缩小并存 目前, 切除各种恶性肿瘤是外科手术的主要目的。对 于晚期肿瘤或者以前认为已无手术机会的病人, 目前可以 行扩大的肿瘤切除。如累及门静脉或门静脉内有癌栓的胰 腺癌, 可以行切开取栓或人工血管, 大大提高了胰腺癌的手 术切除率。我国很多老一辈的外科学家都见证了肝癌外科 手术发展的 3 个阶段。20 世纪 50 年代初期通过对肝内管 道灌注铸型的解剖学研究, 使神秘的肝脏在外科医生眼前 突然开朗。外科医生能看到了肝内血管的解剖学结构, Lortat
10、-Jacob 和 Quattelbaums 等从而迅速地提出首先处理肝 门结构的规则性肝叶切除术。现代的肝脏外科才算真正开 始, 它比现代胆道外科学晚了半个多世纪, 但其发展势头强 劲。20 世纪 70 年代, 肝切除治疗原发性肝癌的潮流曾走 入低谷, 直至我国阐明临床型肝癌和亚临床型肝癌, 早诊 断、 早治疗观念的提出, 使肝癌外科治疗摆脱了困惑。小肝 癌的手术治疗取得了辉煌成就。20 世纪 90 年代, 现代肝 脏外科到了它的成熟阶段, 现代影像技术的发展, 围手术期 处理的进步, 特别是受到同种异体肝移植成功的技术上的 激励, 巨大肝肿瘤切除便体现了 20 世纪 90 年代肝脏外科 发展
11、的特色。巨大肝癌的手术治疗观念有所变化, 目前认 为已不再存在肝脏手术禁区, 对一些原先认为不可切除的 紧靠第二或第一肝门的肿瘤, 只要肿瘤的边界清楚, 或包膜 完整, 肝功能情况良好, 术前通过正确评估和充分准备, 可 以考虑一期手术。而手术一旦成功, 往往可获得较好的效 果, 并为后续治疗创造了条件。从 20 世纪 80 年代初对复 发再切除可能性的探讨, 到 90 年代经验的积累, 目前复发 再切除已经成为肝癌术后复发的首选治疗方法。虽然对再 切除病人的选择受到一定条件的限制,但再切除病人较用 其他方法如 TACE、 PEI 等治疗病人显示出更好的存活状况。 对于乳腺癌手术, 19 世纪
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