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1、作者单位: 300222 天津市第四医院天津市烧伤研究所 (陈蕾、 邓诗琳、 梁建伟) , 检验科 (张艳红、 刘金伟) 论著 烧伤重症监护病房细菌学调查及其 药物敏感性分析 陈蕾 邓诗琳 梁建伟 张艳红 刘金伟 【摘要】 目的 调查笔者单位烧伤重症监护病房 (ICU) 6 年来细菌感染及其药物敏感性动态变 化。 方法 对 19982003 年笔者单位烧伤 ICU 209 例患者的细菌培养及药物敏感试验结果进行 回顾性分析。 结果 209 例患者标本检出感染菌株 845 株, 其中革兰阴性 (G - ) 菌 486 株占 57. 51%, 革兰阳性 (G + ) 菌 339 株占 40. 12
2、%。G - 菌中铜绿假单胞菌占 66. 26%, 位居第一; G + 菌中 粪肠球菌占34. 51%、 金黄色葡萄球菌占 31. 27%, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 在金黄色葡萄 球菌中的分离率为 72. 64%。药物敏感试验结果显示各检出菌具有多重耐药性。 结论 笔者单位 烧伤 ICU 细菌感染以 G - 菌为主, G + 菌次之; 这些细菌对临床常用抗生素具有多重耐药性。临床应重 视细菌的药物敏感性, 合理使用抗生素。 【关键词】 烧伤; 细菌; 感染; 抗药性 Bacteriological surveillance in a burn intenBacteriologic
3、al surveillance in a burn intensive care unit and the analysis of bacterial resive care unit and the analysis of bacterial resistance to antibioticssistance to antibiotics CHEN Lei , DENG Shi-lin , LIANG Jian-wei , ZHANG Yan-hong , LIU Jin-wei. Department of Burns , The Fourth Tianjin Hospital , Tia
4、njin 300222 , P. R. China 【AbstractAbstract】 Objective Objective To investigate the dynamic changes of the bacterial flora in our burn intensive care unit(ICU)in the past 6 years, and to analyze resistance of bacteria to various antibiotics. Methods Methods A retrospective analysis of bacterial cult
5、ure and drug - sensitivity results from 209 patients in our burn inten- sive care unit during a period of 1998 to 2003 was carried out. Results Results Eight hundred and forty-five strains of bacteria were isolated from 209 specimens,among which 486 strains were gram negative(G - ) (57. 51%) ,and 33
6、9 were gram positive(G + ) (40. 12%) . Among all the G + bacteria,Enterococcus fae- calis accounted for 34. 51%,Staphylococcus aureus accounted for 31. 27%,and 72. 64% of Staphylococcus aureus strains were MRSA . Pseudomonus aeruginosa was predominant among all G-bacteria,and it accoun- ted for 66.
7、26% of the latter. All the bacteria isolated showed multiple resistance to antibiotics. ConclusionConclusion G - bacilli were still predominant in our burn intensive care unit. The isolated bacteria exhibited multiple re- sistance to antibiotics. The results imply that antibiotics should be administ
8、ered rationally in the burn wards guided by the bacterial resistance test. 【Key wordsKey words】 Burns; Bacterium; Infection; Drug resistance 近年来随着抗生素的广泛应用, 不少细菌呈现 多重耐药性, 耐药菌株的增多是当前烧伤临床工作 中的一大难题 1。有关烧伤细菌感染报道的对象 多为专科病房, 而烧伤重症监护病房 (ICU) 细菌感 染的报道较少。为此, 笔者对本单位烧伤 ICU 患者 细菌培养及药物敏感试验的结果进行了总结分析。 资资 料料 与与 方方
9、法法 1. 临床资料: 选择 19982003 年笔者单位烧伤 ICU 患者 209 例, 其中男 172 例, 女 37 例, 年龄 1 80 岁。烧伤总面积 50% 98%, 其中度 0% 85%TBSA。菌株均来源于患者的创面分泌物、 痰、 血液等标本。 2. 方法: 参照 全国临床检验操作规程 2进行 细菌培养和分离, 用 Vitek 细菌鉴定仪 (SPSA-2327 型, 法国生物梅里埃公司) 进行细菌鉴定, 革兰阴性 (G - ) 菌用 GNI 卡, 革兰阳性 (G + ) 菌用 GPI 卡。药 物敏感试验采用 K-B 法 2, 按美国国家临床实验室 标准化委员会 (NCCLS)
10、标准 (2001 版) 3进行药物 敏感试验和结果判定。 结结 果果 1. 209 例患者的标本中, 细菌的阳性分离率为 64. 60% (135 例) 。检出菌株 845 株, G - 菌 486 株 占 57. 51%, 其中铜绿假单胞菌 322 株占 66. 26%, 位居第一; G + 菌339 株占40.12%, 其中粪肠球菌 117 株占34.51%, 金黄色葡萄球菌 106 株占31.27%, 耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 在金黄色葡萄球 菌中的分离率为 72. 64%。其他类菌株 20 株。 2. G + 菌和 G - 菌药物敏感试验结果见表 1、 2。 3. 优势
11、菌的药物敏感试验结果见表 3 5。 072中华烧伤杂志 2005 年 8 月第 21 卷第 4 期 Chin J Burns, August 2005, Vol. 21, No. 4 表 1G + 菌药物敏感试验结果 (%) Tab 1 Antibiotic resistant rate of G+bacteria to the antibiotics (%) 抗生素 19981999 年 耐药率 中介率 20002001 年 耐药率 中介率 20022003 年 耐药率 中介率 头孢噻吩66.40.853.80.056.80.0 环丙沙星66.30.046.20.073.50.0 克林霉素4
12、3.51.646.20.037.56.3 红霉素76.24.176.93.968.83.1 庆大霉素51.93.952.80.064.50.0 亚胺培南72.10.050.00.033.30.0 苯唑西林72.10.050.00.072.90.0 青霉素 G77.20.078.00.084.80.0 甲氧/ 磺胺74.00.069.20.060.80.0 万古霉素0.00.00.00.00.00.0 表 2G - 菌药物敏感试验结果 (%) Tab 2 Antibiotic resistant rate of G-bacteria to the antibiotics (%) 抗生素 1998
13、1999 年 耐药率 中介率 20002001 年 耐药率 中介率 20022003 年 耐药率 中介率 氨苄西林91.20.494.80.0100.00.0 氨苄/ 舒巴坦78.45.386.72.997.40.0 氨曲南32.615.057.814.847.928.6 头孢唑啉87.21.395.61.596.50.9 头孢哌酮48.020.361.419.357.97.9 头孢噻肟59.013.268.919.378.36.7 头孢西丁79.71.890.42.293.23.4 头孢他啶63.04.469.62.264.24.9 头孢呋辛钠78.04.090.41.588.62.3 头孢
14、呋辛酯78.07.090.44.486.32.3 头孢噻吩89.02.695.61.5100.00.0 环丙沙星75.31.857.011.181.02.6 庆大霉素78.00.982.20.083.81.6 阿米卡星68.72.274.11.574.40.0 亚胺培南48.93.542.20.060.20.0 美洛西林63.911.976.33.768.47.9 呋喃妥因85.50.091.10.090.51.6 诺氟沙星44.524.252.617.883.85.4 哌拉西林32.633.567.47.477.34.5 替卡西林67.418.579.38.179.02.6 替卡/ 棒酸43
15、.627.372.66.772.33.1 妥布霉素80.63.582.21.584.31.7 甲氧/ 磺胺87.70.087.40.094.10.0 表 3金黄色葡萄球菌药物敏感试验结果 (%) Tab 3 Antibiotic resistant rate of S. aureus to the antibiotics (%) 抗生素 19981999 年 耐药率 中介率 20002001 年 耐药率 中介率 20022003 年 耐药率 中介率 头孢噻吩88.71.458.80.089.70.0 环丙沙星81.70.041.20.090.10.0 克林霉素60.62.852.90.044.
16、45.6 红霉素91.62.888.20.077.80.0 庆大霉素81.72.882.40.060.90.0 亚胺培南85.90.052.90.089.20.0 苯唑西林85.90.052.90.080.20.0 青霉素 G98.60.0100.00.083.40.0 甲氧/ 磺胺85.90.082.40.059.70.0 万古霉素0.00.00.00.00.00.0 表 4铜绿假单胞菌药物敏感试验结果 (%) Tab 4 Antibiotic resistant rate of Pseudomonas aeruginosa to the antibiotics (%) 抗生素 199819
17、99 年 耐药率 中介率 20002001 年 耐药率 中介率 20022003 年 耐药率 中介率 氨苄西林97. 20. 097. 80. 0100. 00. 0 氨苄/ 舒巴坦97. 20. 097. 80. 0100. 00. 0 氨曲南32. 421. 858. 915. 649. 433. 7 头孢唑啉98. 60. 798. 91. 1100. 00. 0 头孢哌酮57. 027. 565. 621. 158. 34. 2 头孢噻肟84. 513. 480. 016. 788. 94. 4 头孢西丁100. 00. 098. 90. 0100. 00. 0 头孢他啶84. 57.
18、 081. 12. 279. 82. 2 头孢呋辛钠97. 22. 898. 90. 0100. 00. 0 头孢呋辛酯97. 22. 898. 90. 096. 20. 0 头孢噻吩100. 00. 098. 91. 1100. 00. 0 环丙沙星92. 31. 461. 115. 692. 91. 2 庆大霉素95. 80. 787. 80. 094. 41. 1 阿米卡星93. 72. 884. 40. 085. 20. 0 亚胺培南80. 34. 963. 30. 082. 00. 0 美洛西林81. 712. 086. 75. 568. 24. 5 呋喃妥因100. 00. 096
19、. 70. 093. 50. 0 诺氟沙星34. 537. 555. 517. 877. 313. 6 哌拉西林33. 147. 274. 511. 186. 02. 0 替卡西林69. 727. 585. 611. 181. 80. 0 替卡/ 棒酸49. 340. 183. 38. 984. 02. 0 妥布霉素95. 82. 891. 10. 094. 41. 1 甲氧/ 磺胺100. 00. 097. 80. 0100. 00. 0 表 5粪肠球菌药物敏感试验结果 (%) Tab 5 Antibiotic resistant rate of Enterococcus faecalis
20、to the antibiotics (%) 抗生素 19981999 年 耐药率 中介率 20002001 年 耐药率 中介率 20022003 年 耐药率 中介率 氨苄西林55. 40. 054. 38. 079. 30. 0 庆大霉素40. 00. 042. 90. 067. 70. 0 呋喃妥因0. 01. 519. 00. 09. 76. 4 诺氟沙星33. 87. 747. 60. 080. 00. 0 青霉素 G56. 20. 060. 50. 083. 10. 0 链霉素32. 30. 042. 90. 071. 00. 0 四环素66. 20. 085. 70. 090. 3
21、0. 0 万古霉素0. 00. 00. 00. 00. 00. 0 讨讨 论论 本研究中烧伤 ICU 检出感染菌株 845 株, G - 菌 占主要地位, 检出率达 57. 51%, 其中铜绿假单胞菌 居第 1 位, 占总分离菌株数的 38. 10%, 与以往的研 究 4, 5一致; G+ 菌检出率为 40. 12%, 其中粪肠球菌 占 34. 51%, 金黄色葡萄球菌占 31. 27%, MRSA 在 金黄色葡萄球菌中的分离率为 72. 64%, 与国内文 献报道 6, 7一致。G- 菌占较大比例的原因, 与其主 要的耐药机制之一产 内酰胺酶、 金属酶、 染色体 酶等有关, 常常使临床医师在
22、用药时束手无策。 铜绿假单胞菌居首位, 它除了对氨曲南较为敏 感外, 对氨苄西林、 氨苄/ 舒巴坦、 头孢唑啉、 头孢西 172中华烧伤杂志 2005 年 8 月第 21 卷第 4 期 Chin J Burns, August 2005, Vol. 21, No. 4 丁等多种抗生素的耐药率达到 90. 0% 以上, 有的甚 至达到 100. 0%, 提示有严重的多重耐药性; 且其对 氨曲南、 诺氟沙星、 哌拉西林、 替卡/ 棒酸等的耐药性 几乎呈现逐年增高趋势, 如对哌拉西林的耐药率 19981999 年为 33. 1%, 20022003 年升至86.0%。 这与其产生多重耐药机制有关,
23、如铜绿假单胞菌外 膜通透性低、 具有主动泵出药物机制并能携带质粒 性 C 类 AmpC 型 内酰胺酶和 B 类碳青霉烯酶等, 使多种抗生素对其无明显的抗菌活性而表现为耐 药。此外, 烧伤 ICU 患者抵抗力弱, 创面长期暴露, 使铜绿假单胞菌更容易产生多重耐药性。 金黄色葡萄球菌是导致烧伤感染的主要病原菌 之一。本组资料表明, 金黄色葡萄球菌占总菌株数 的12. 54%, MRSA 在金黄色葡萄球菌中的分离率达 72. 64%。近年来的资料显示, MRSA 的分离率在世 界范围 内 普 遍 升 高 8, 且 多 出 现 在 烧 伤 病 房、 ICU 9。本组药物敏感试验结果显示, 金黄色葡萄
24、球菌对青霉素、 红霉素、 头孢噻吩、 苯唑西林等的耐 药率大多在 80. 0% 以上, 且为多重耐药菌株, 对其 惟一的选择是用万古霉素治疗。分析多重耐药菌株 分离率增高的原因是由于金黄色葡萄球菌在抗生素 的环境中发生变异, 或是多重耐药菌株在烧伤 ICU 患者中广泛传播所致。此外, 粪肠球菌占总菌株数 的13. 85%, 且对氨苄西林、 庆大霉素、 青霉素、 链霉 素、 四环素的耐药率显现出明显的逐年增高趋势, 应 予以关注。 综上所述, 笔者认为有效控制感染应注意以下 几点:(1) 积极处理烧伤创面, 及时消灭感染源, 并 加强免疫和营养支持治疗, 提高患者自身的抵抗力。 (2) 建立烧伤
25、感染菌耐药性监测系统, 了解病区常 见的菌种和药物敏感情况。 (3) 严格执行消毒隔离 制度, 尤其在耐药菌严重感染的 ICU, 要更加重视控 制感染菌的流行扩散, 防止交叉感染。 (4) 合理应 用抗生素。根据临床细菌药物敏感试验结果、 患者 的感染状况合理选择抗生素, 且要严格控制应用时 间、 剂量。 (5) 针对性研究高耐药菌株的耐药机制, 寻找更新、 更有效的抗生素治疗方案。 参考文献 1 肖光夏. 烧伤院内感染的两个问题. 中华烧伤杂志, 2004, 20: 4 - 5. 2 叶应妩, 王毓三, 主编. 全国临床检验操作规程. 第 2 版. 南京: 东 南大学出版社, 1997. 6
26、1. 3 National committee for clinnical caboratory standards. performance standards for antimcrobial susceptibility testing. Approved Standard M100-S9. Pennsylvania: NCCLS. 2001. 72 -75. 4 邓诗琳, 苏东, 曹丽萍. 19931996 年 1312 株烧伤感染菌的耐 药性调查分析. 中华整形烧伤外科杂志, 1998, 14: 96 -99. 5 陈蕾, 邓诗琳, 梁建伟, 等. 烧伤 ICU 病房铜绿假单胞菌感染
27、及 耐药性分析. 天津医药, 2003, 31: 106 -108. 6 许伟石. 烧伤治疗中抗生素应用的问题. 中华烧伤杂志, 2001, 17: 69 -70. 7 许伟石. 烧伤感染的经验性应用抗生素问题. 中华烧伤杂志, 2002, 18: 71 -72. 8 Kallen A,Driscoll TJ,Thornton S,et al. Increase in communityac- quired methicillin-resistant staphylococcus aureus at a naval medical center. Infect Control Hosp Epi
28、demiol, 2000, 21: 223 -226. 9 陈民钧. 细菌对 -内酰胺药的耐药性及检测方法. 中华检验医 学杂志, 2001, 24: 197 -200. (收稿日期: 2004 -10 -15) (本文编辑: 苟学萍) 作者单位: 116031 大连, 大化集团有限责任公司医院烧伤科 病例报告 腹直肌肌皮瓣修复前臂热钢筋穿透性烧伤一例 姜明 李卫卫 刘振奎 陈希昌 患者男, 23 岁。不慎被热钢筋穿透右前臂后 1 h 收入笔 者单位。查体: 患者意识清楚, 呈急性痛苦病容。心率为 88 次/ min, 呼吸19 次/ min, 体温36. 5 , 血压120/80 mm Hg
29、 (1 mm Hg =0. 133 kPa) 。右前臂中下部尺、 桡骨之间呈穿透 性烧伤, 面积 1%TBSA, 度。部分软组织缺损, 可探及裸露 的尺、 桡骨, 右手肿胀, 感觉、 运动功能障碍。清创术后前臂 屈侧和伸侧均形成约 10 cm 6 cm 创面, 两侧贯通, 裸露的 尺、 桡骨表面苍白、 无光泽; 桡动脉裸露, 伴行静脉栓塞; 部分 尺动、 静脉裸露于创面。伤后 3 d, 在患者左侧腹部设计蒂部 在上方的岛状腹直肌肌皮瓣, 通过右前臂屈侧尺、 桡骨之间 的洞隙引至伸侧, 修复前臂伸侧创面; 用肌皮瓣填塞尺、 桡骨 之间的组织缺损, 前臂屈侧创面用肌皮瓣蒂部周围的皮肤覆 盖。供皮区腹直肌前鞘拉拢后缝合。术后 4 周断蒂, 创面及 供皮区愈合, 患者出院。10 个月后复诊, 患者右手及前臂外 形良好, 腕关节可以做不完全屈伸, 手指可完成轻微屈伸动 作。未见腹壁疝形成。 讨论 前臂穿透性烧伤比较少见。本例患者用岛状腹 直肌肌皮瓣充分填塞组织缺损, 有效保护了尺、 桡骨及其重 要血管, 为右手的功能重建打下了基础。 (收稿日期: 2004 -12 -23) (本文编辑: 苟学萍) 272中华烧伤杂志 2005 年 8 月第 21 卷第 4 期 Chin J Burns, August 2005, Vol. 21, No. 4
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