宽QRS波心动过速一例 机制分析.pdf
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1、病例讨论 宽 QRS 波心动过速一例 机制分析 周菁1 丁燕生1 侯应龙2 张媛3 Sunny S Po4 中图分类号 R541.7 +1 R540.4+1 R331.3+8 文献标识码 C 文章编号 1007 -2659 (2006) 02 -0187 -02 摘要 患者男性, 55 岁, 既往无器质性心脏病病史, 急诊行心电图示 宽 QRS 波心动过速, 通过仔细观察该心动过速自发终止时的波形, 推测为室上性心动过速伴差异传导, 进一步分析为左侧隐匿性旁道 参与的心动过速, 并经心内电生理证实。 关键词 电生理学; 心动过速; 宽 QRS; 体表心电图 宽 QRS 波心动过速是临床常见的心
2、动过速表现形式之 一, 其鉴别诊断仍然是临床实践的一个难点。对宽 QRS 心 动过速的正确诊断, 则依赖于对心动过速现象的细心观察和 对心动过速相关资料的认真分析。我们报道一例宽 QRS 心 动过速, 并对其电生理现象的机制进行探讨。 患者男性, 55 岁, 因突发心悸来本院急诊治疗。该患者 既往无器质性心脏病病史, 曾行常规 12 导联心电图提示窦 性心律、 大致正常心电图。急诊行心电图示宽 QRS 心动过 速 (图 1) , 于心电监护下观察到该心动过速自发终止 (图 2) 。如何判断该心动过速发生机制? 图 1 宽 QRS 心动过速发作时心电图 讨论 宽 QRS 波心动过速发作的常见类型
3、有: 室性心 动过速(简称室速) 、 室上性心动过速 (简称室上速) 伴差异 传导、 室上速经预激旁道前传。图 1 胸导显示宽 QRS 波心 动过速呈非典型左束支传导阻滞图形, V1 V6导联 QRS 主 波均为负向, 首先考虑室速; 尽管患者常规心电图无预激表 现, 但间歇性预激综合征及室上速经预激旁道前传亦有可能 作者单位: 1 北京大学第一医院心内科 (北京 100034) 2 山东大学临床医学院 山东省千佛山医院心内科, 现在 美国 Oklahoma 大学 Warren M Jackman 心律失常研究 所研修 3 北京大学第三医院心内科, 现在美国 Oklahoma 大学 Warre
4、n M Jackman 心律失常研究所研修 4 Cardiac Arrhythmia Research Institute,University of Okla- homa Health Science Center,Oklahoma City,OK, U. S. A 作者简介: 周菁 (1970 - ) , 男 (汉族) , 北京人, 主治医师, 医学博士, 主要研究方向为心脏起搏与心电生理。 图 2 心动过速自行终止的心电图(模拟 V1导联) ; 室上速伴差异传导的可能性相对较小。图 2 显示宽 QRS 波心动过速变为窄 QRS 波图形, 随即心动过速终止并恢复 窦性心律, 容易想到的机制
5、有: 室速为室上性早搏夺获, 并 被其终止; 间歇性预激综合征及室上速经预激旁道前传, 因室上性早搏落入旁道前传不应期, 致心动过速终止; 左 侧隐匿性房室折返性心动过速 (AVRT) 伴功能性左束支传 导阻滞 (常规心电图无束支传导阻滞表现) , 因室上性早搏 造成房室结延迟传导, 并使得左束支传导恢复, 激动经旁道 逆传, 落入房室结前传不应期, 致心动过速终止。然而经过 仔细测量发现, 图 2 中窄 QRS 波并非早搏 (图 3) , 因而上述 推测均不成立。一个宽 QRS 波心动过速自发变为窄 QRS 波 并终止, 难以用室速和室上速经预激旁道前传解释, 因而应 考虑室上速伴差异性传导
6、。室上速的类型可能有: 房性心动 过速 (简称房速) 、 房室结折返性心动过速 (AVNRT) 及顺传 型 AVRT。如为房速, 尽管在等频率下偶尔可以出现宽 QRS 波变为窄 QRS 波, 但随即提前发生 P 波, 并终止心动过速, 2 个事件同时发生的几率极少。如为 AVNRT, 在前传房室结 径路传导延迟的情况下, 可以发生逆传房室结径路的加快传 导 (同一条逆传径路传导改善或经另一条传导更快但不应 期稍长的径路逆传) , 使得逆传 P 波提前出现, 遇到房室结 前传径路的不应期, 造成心动过速的终止; 同时前传房室结 径路的传导延迟亦使得左束支不应期恢复, 由宽 QRS 波变 为窄 Q
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