病历书写.ppt
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1、病案的基本概念,病案是医疗工作的完整记录,是疾病诊治全过程的真实反映,并按一定要求将其集中管理而形成的总体。,病 案 的 作 用,一、在医疗方面的作用 (一)、对医生的作用: 1、 帮助医师了解疾病的发生、发展的全过程,对疾病做出正确的诊断和治疗。 2、 帮助医师解决疑难杂症。 3、 通过病案资料的积累,可提供给医生撰写论文,总结成、败的经验、教训、提高医疗质量。 4、 病案可以考核医师的业务水平。,(二)、对病人的作用: 病人在连续接受治疗或转院进行检查及治疗时离不开病案。病案可以代替病人记忆既往病史,帮助病人为医师提供既往疾病情况,检查及治疗的结果,便于就诊时参考。 (三)、对医技科室的作
2、用: 病案既记载医师的医疗实践活动,可以反映出医技科室所做的科学实验结果的准确率及对临时产生的影响,帮助医技科室总结经验,提高实验检查水平。,二、在教学方面的作用 内容完整的病案能够系统地反映整个病例的全貌,是临床教学的极其生动的教材。,(一)、对于学生来说是一本活的教科书。 (二)、对于培养医生是一个有效提高业务水平的工具。,三 在科研方面 医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻找最佳的诊断及治疗方法。 (一)促进医疗医学的发展 (二)推动预防医学工作的开展,四、在医院管理方面的作用 病案是医院管理中重要信息资料,是从病案中取得的。如危重病人的抢救成功率反映医护人员的医疗技术水平。可以反映出
3、医务人员的工作态度和服务质量。因此病案可以说是检查和督促全院工作进行科学管理的可靠依据,可提供院领导在改善服务质量,考核医生业绩,制订工作计划进行行政管理、医疗管理的决策时参考。,六、在统计方面 1、病历是医院医疗服务统计工作中主要原始资料之一,是医疗服务活动数量和质量统计分析的可靠依据。 2、通过对医院各项指标统计,实行卫生部门对医院工作的评价和监督。 七、在法律方面 病历是患者病情的客观原始记录,因此有些医疗纠纷,伤残事故的处理均可依据病案内的真实记录作为判明责任的依据,作为法律上的证据。,当前,在医院管理上医患纠纷烦扰不堪;医疗职业环境如履薄冰;社会上“医闹”场景骇人听闻;立法司法上两个
4、依据、两种鉴定、两套赔偿标准;医院侵权事件屡屡发生。医院和医务人员的合法权益必须得到维护。 维权的前提必须严格自律; 维权的基础必须从我做起。 因为医护人员是医疗行为的实施者; 因为医护人员是维权证据的制作者; 维权最重要的证据就是完整无损病历资料。,病案是医院重要的医学档案资料,它完整地记录着患者病情的发生、发展、转归及住院期间整个医疗活动的全部过程。随着社会的进步,法律法规的不断完善和人们维权意识的不断加强,病历单纯为医疗、教学、科研服务的时代早已结束,而作为刑事、民事、仲裁、保险付费、鉴定依据的作用日趋突出,特别是成为医疗纠纷诉讼、鉴定最直接、最原始的证据。因此,对病历书写质量的要求不再
5、只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量所面对的是广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。,一、举证责任倒置强化了病历在诉讼中的法律地位 两种审判模式:证明式; 推定式 举证责任规则与举证责任倒置,二、病历书写与病案保管 医疗行为具有不可重复性,决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担,因此,医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权的证据;保管病历就是为自己保存胜诉的证据。 病历(证据)的效力: 病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据,病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。 病历(证据)的保管条例第8条,病历(证据)的制作: 严格按照病历书写
6、基本规范要求书写病历 客观性 病历的客观性、不能随意涂改、完善病历。 完整性 完整性 及时性 时间要求 准确性 准确性 记载无缺陷,病历(证据)的制作: 养成遇特殊情况随时记录的良好习惯 重视记录上级医师对手术风险的评估 重视护理文书对医疗病历的补充作用; 病历书写要有证据意识 把握急诊病历书写的关健部位,病 案 与 法 律 的 关 系,1、病案是有关档案法规的重要内容之一。 2、 病案可以形成为民事法律关系与经济法律关系中的一 种重要根据。 3、病案可以成为法律上的一种重要依据。 4、病案不仅保护医务人员而且保护病人的利益。,一、病案记录的合法性: (一)、所有记录检查病人时获得各种信息应及
7、时,以后追补的记录则被认为是不合法的。 (二)、记录中若对病人的信息书写有误,应在写错的字句上划“双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 二、病案的保密性:病案是保密性文件,任何关于病人信息未经患者同意不可转给他人,除非是直接参与该病人诊疗的医务人员或为科研目的。 三、病人同意书所具有的法律作用:同意书应该放在病案内,各种同意书必须有病人签字和日期以医方发出者的签名和日期。 同意书有口头同意、书面同意、而只有文字书写的同意书才具有法律效力。,医护人员对病案的职责,一、临床科室领导和主治医师的职责 科室领导和病室的主治医师必须保证该科室的病案符合书写质量要求,严格把好质量
8、关。 (一)检查病案质量是科主任、主治医师的首要责任。要注意检查表格项目填写是否完整、内容书写是否符合科学要求; (二)检查科内医务人员书写病案的熟练程度,负责指导各级医师、护士写好病案,教给他们写好病案的知识和要求;,(三) 熟悉有关病案的一切规章制度,模范执行并教育各级人员认识规章、制度的必要性,配合病案人员管好病案; (四) 及时向院领导汇报检查病案质量的情况; (五) 提出病案书写或管理方面的建议和意见,经常与病案科联系,正确评价本科病案质量。,二、医师的职责 医师与病案接触密切,他们既是病案的书写者,又是病案的使用者,病案书写是医师的份内工作,可以说是病案的直接责任者。 (一) 医师
9、书写的病案记录,内容必须真实、完整、客观,忌主观、片面,所有记录必须及时、准确,注明日期及签名;,(二) 必须熟练掌握病案各项内容的书写技术和填写要求,以科学的态度写好病案; (三) 所有诊断及手术操作名称,均应按正规命名书写,不能自造诊断或缩写;手术名称必须写明手术部位、术式和手术范围;,(四) 病史记录要完整可靠,各项检查的正负结果都需要记录,阳性发现应详细描述。病程记录需按时书写,分析病情进展情况。各种检验报告阅后及时归人病案; (五) 医师应懂得如何使用病案。他们应严格遵守病案管理的各项规章制度,如按时完成病案记录,严守病案使用规则,爱护使用病案,防止病案的丢失、玷污及破损等。,三、护
10、士的职责 (一) 护士也是病案形成的直接参与者,他们的护理记录构成了病案资料的完整性,因此,护理记录是病案的重要组成部分之一。做好各项护理记录,写好护理病案,是护士应尽的责任; (二) 护士长应带头做好并督促、检查各级护理人员的护理记录;,(三) 保管病案是护理人员的另一重要责任。应配合病案科管好病案,严格执行病案管理的规章制度,防止病案杂乱、丢失。病案在病室期间,应负责保管病案,不得外借、外拿,没有权力向他人提供使用病案。病室内的病案应注意经常整理和妥善保存,每日出院病人的病案需将记录收集齐全,待病案科工作人员收取。,病 历 书 写 基 本 规 范,(一)、病历书写的意义: 病历是关于疾病发
11、生、发展、诊断、治疗的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师必须以高度负责的敬业精神,所以医生应以事实求是的科学态度,认真写好病历 。,(二)、病历书写的文字、格式要求,1、 病历的内容完整、重点突出,主次分明,条理清晰、语句精炼、字迹清楚、书写整洁、无错别字、自造字。 2、 除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案使用红墨水笔外,其他书面文字一律用钢笔、蓝黑色墨水。 3、 病历每页均应填写患者姓名、住院号、日期一律按年 月日时顺序,用
12、阿拉伯数字填写。,(三)、病历书写人员资格要求,1、未获得执业医生资格者须书写住院病历。 2、获得执业医生资格者可写入院记录。 3、进修医师是否书写入院记录由所在进修单位决定。 我院规定经考查三月证实能胜任相关科室工作的由科室书面向医疗主管部门申请备案同意后方可写入院病历。,(四)、病历书写的时限,1、 住院病历、住院记录、死亡记录要求在24h内完成。 2、 首次病程记录,要求在患者入院8h内完成。 3、 24h内入出院记录,应当于患者出院24h内完成。 4、 24h内入院死亡的记录,应在患者死亡之后24h内完成。,5、 因抢救危重患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6h内据实
13、补记,并加以注明。 6、 交班记录、转出记录、出院记录,要求事前完成。 7、 住院病历要求在出院后48h内完成归档(归病案室),若有特殊情况不能在48h内完成归档的,须得向质控办备案,说明原由,最长时限不得超过7天。 8、 借阅或修改病历的时间3天内归还病案室。,(五)、病历的阅改,1、病历是重要的医疗文书,不得涂改。如:84液修改、剪切等。若在书写过程中发现错字时,应当用双线划在错字上,用红笔改正(红墨水) 2、住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案,并负责阅改住院病历;主治负责阅改住院记录,并负责病历质量;正、副主任医师及科室主任应经常检查病案质量。,3、住院病案在一页中阅改超过
14、三处,每处修改字数不得超过5字,否则须重新抄写。 4、住院病案经各级医师审阅签字首页归档后,不得再做任何修改。,(六)、其 他,1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。要求住院病历完整系统,住院纪录简明扼要,重点突出。 2、每份住院病案中必须有“入院纪录”。住院病历与入院纪录内容存在不一致时,以“入院纪录”为准。 3、每份病历应体现三级医生查房。,4、各项化验单、检查报告单应分类粘贴,整齐有序,标记清楚。要求有统一印制的化验单,检查报告单粘贴。阳性结果,用红笔写,正常结果用蓝笔写。 5、患者出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。,病 案 中 出 现 的 标 题 名 称,1、住院病历 2、入
15、院记录 3、首次病程记录 4、交班记录(交班小结) 5、接班记录 6、转出记录 7、转入记录 8、出院纪录 9、阶段小结 10、死亡记录 11、术前讨论记录或术前小结 12、手术记录 13、术后记录 14、诊断,中医病历书基本规范,(国中医药医2010),基本要求,1、 病历是指医务人员在医疗活动中形式成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 2、 中医病历是指医务人员通过望、闻、问、切及体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用
16、蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料要以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,6、病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可认,并注明修正时间,修正人签名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 9、病历书写一律使用阿拉伯字书写日期和时间,采用24小时制记录。 10、病历书写中涉及的诊断,包括中、
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