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1、经心内和食管快速心房刺激对 P 波时限及离散度的影响* 冼健坤1 朱立光2 桂春2 郑剑光1 陈蒙华1 何涛1 摘要 目的 分析快速心房刺激对 P 波时限及离散度的影响。方法 在 74 例射频消融术经电极导管起搏高位 右房及 82 例经食管心房调搏检查者中, 用 180 次/ 分的 S1S1刺激心房 3 min, 在刺激前后立刻记录 12 导同步心电 图, 通过心电图测出刺激前后的最大 P 波时限 (Pmax) 、 最小 P 波时限 (Pmin) 及 P 波离散度 (Pd) , 然后进行比较。结 果: 射频消融组 Pmax在心房刺激后比刺激前有显著性延长 (P 0. 01) , Pmin及 P
2、d 无显著性差异。食管心房调搏组 Pmax及 Pd 在心房刺激后显著性增加 (P 0. 01) , Pmin无显著性差异。结论: 快速心房刺激能引起心房传导时间延 长, 非均质电活动的离散程度增加。 关键词 心血管病学; P 波时限; P 波离散度; 快速心房起搏; 射频消融, 导管电流; 食管心房调搏 中图分类号 R541.7 R540.4 +1 R454.1 R331.3+8 文献标识码 A 文章编号 1007 -2659 (2006) 03 -0239 -03 * 广西壮族自治区教育厅科研项目 (桂教 200322 号) 作者单位: 1 广西医科大学第一附属医院心电诊断科 (广西南宁 5
3、30021) 2 广西心血管病研究所心内科 作者简介: 冼健坤(1954 - ) , 女 (汉族) , 广西人, 副主任医师, 医学 学士, 专业特长为心电学诊断及起搏电生理检查。 Effects of intracardiac and esophageal rapid atrial pacing on P wave duration and dispersion. XIAN Jian-kun, ZHU Li-guang, GUI Chun, ZHEN Jian-guang, CHEN Men-hua, HE Tiao. 1 Department of Electrocardiogram Di
4、agnosis, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi, China; 2 Department of Cardiology, Guangxi Cardiovascular Center and Research Institute Abstract Objective To analyse the effects of rapid atrial pacing on p wave duration and dispersion. Methods We select
5、ed 74 radiofrequency catheter ablation cases who were paced in high right atrium and 82 transoesophageal atrial pacing cases. All subjects were performed by rapid atrial pacing (S1S1)with 180 beats per minutes, and 3 minutes pacing. 12-lead electrocardiogram was recorded instantly before and after r
6、apid atrial pacing, and maximum P wave duration (Pmax) , mini- mum P wave duration (Pmin)and P wave dispersion ( Pd)were measured from 12-lead electrocardiogram. Results In ra- diofrequency catheter ablation group,Pmaxincreased significantly after atrial pacing(P 0. 01) , but conversely,there were n
7、o significant difference in Pminand Pd. In transoesophageal atrial pacing group, as compared to parameters before atrial pa- cing,Pmaxand Pd increased statistically (P 0. 01) , but Pminremained unchanged. Conclusions Rapid atrial pacing can increase atrial conduction time, as well as regional electr
8、ical heterogeneity. Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electro- physiology, 2006, 20 (3) : 239 241 Key words Cardiology; P wave duration; P wave dispersion; Rapid atrial pacing; Catheter ablation, radiofrequency cur- rent; Transoesophageal atrial pacing 心房快速起搏及房性心动过速容易引起心房肌 电重构从而引起心房颤动 (简称房颤) , 而
9、 P 波离散 度 (Pd) 及 P 波最大时限 (Pmax) 是预测房颤的体表 心电图的有效指标 1, 许多研究表明心房快速起搏 后心房有效不应期明显缩短, 而对房内及房间传导 时间及离散度的影响报道不一, 笔者通过检测阵发 性室上性心动过速 (简称室上速) 患者射频消融过 程中以及经食管心房调搏检查中快速心房刺激前后 的 Pmax、 P 波最小时限 (Pmin) 以及 Pd, 探讨快速心房 电刺激对心房电生理特性的影响。 1 资料与方法 1. 1 研究对象与分组 射频消融组: 为 2002 年 1 月至 2004 年 3 月在我院心内科住院, 已确诊为室上速并排除了 器质性心脏病的患者。预激
10、综合征不能入选, 术前术后均为 窦性心律。共 74 例, 男 39 例、 女 35 例, 年龄 37. 79 15. 14 (10 67) 岁, 近 1 周及记录完成前未用过抗心律失常药。 食管心房调搏组: 为 2002 年 1 月至 2004 年 3 月在我院门诊 及住院并怀疑为阵发性室上速及病窦综合征患者, 为窦性心 律, 无器质性心脏病并排除预激综合征。共 82 例, 男 40 例、 女42 例, 年龄40. 32 15. 91 (11 86) 岁, 近1 周及调搏中未 用过抗心律失常药。 932 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006 年第 20 卷第 3 期 1. 2 快速心房刺激方法
11、 射频消融组通过电极导管起搏高 位右房, 食管调搏组经插入食管的电极导管起搏左房, 两者 都为 S1S1刺激, 起搏频率为 180 次/ 分钟, 确认每个起搏都 能激动心房, 起搏 3 min, 在起搏过程中若出现房颤, 房颤转 复后超过 3 min, 停止刺激, 如不足 3 min, 则继续刺激满 3 min。若出现室上速频率大于 180 次/ 分, 则停止起搏, 待其 发作满 3 min 后用超速抑制终止, 不满 3 min 自行终止者继 续刺激满 3 min。小于 180 次/ 分者, 则用超速抑制终止, 终 止后继续刺激满 3 min。 1. 3 检测的心电图指标 两组患者都在心房刺激
12、前后立即 做 12 导联同步心电图检查, 检查仪器为北京福田 FCP-4101 12 导联同步心电图机及 GE 公司生产的生理记录仪。检查 时患者安静, 仰卧位, 自由平稳呼吸, 心电图体表导联部位擦 洗干净, 记录纸速为 50 mm/ s, 增幅为 20 mm/ mV。测定时, 根据多个导联采样点的比较, 确定 P 波起始线, 最大 P 波时 限的示意线, 以及最小 P 波时限的示意线, 三条线确定后则 可测定 Pd、 Pmax、 Pmin值 1, 另从心电图中测出心率, 以上值测 量使用盲法, 测量 3 次 (不同心动周期) , 然后取其平均值。 1. 4 统计学处理 计量资料以均数 标准
13、差表示, 采用 SPSS11. 0 版本统计软件进行数据处理, 两组心房刺激前后 的数据比较均用配对 t 检验。以 P 0. 05 为差异有显著性。 2 结果 2. 1 两组心房电刺激后一般情况 射频消融组有 12 例诱发出室上性心动过速, 9 例频率大于 180 次/ 分, 其中 7 例发作满3 min, 2 例发作未满3 min, 3 例 小于 180 次/ 分, 有 2 例出现房颤。食管调搏组有 8 例诱发出室上速, 7 例频率大于 180 次/ 分, 其中 5 例发作满 3 min。2 例未超过 3 min, 1 例小于 180 次/ 分, 2 例出现房颤, 6 例窦房结功能不全。所有
14、房 颤都能自动转复, 只有食管调搏组 1 例房颤超过 3 min。发作满3 min 与未满3 min 者, Pmax发作后显著 性延长, Pd、 Pmin无显著性差别。 2. 2 两组心房电刺激前后心电学指标的比较 射 频消融组 Pmax在心房刺激后比刺激前有显著性延 长, Pmin、Pd 及心率无显著性差异。食管心房调搏 组 Pd、 Pmax在心房刺激后比刺激前有显著性延长, Pmin、 心率无显著性差异, 见表 1。 表 1 两组心房电刺激前后心电学指标的比较 (-x s) 组别例数Pmax(ms)Pmin(ms)Pd (ms)HR (次/ 分) 射频消融组 刺激前74101. 51 13
15、. 5176. 04 12. 3325. 34 8. 6485. 27 13. 90 刺激后74105. 85 11. 93*78. 39 11. 1727. 46 9. 7386. 28 13. 54 食管调搏组 刺激前82106. 55 12. 1980. 58 14. 6025. 96 9. 1374. 04 15. 28 刺激后82110. 36 12. 95*80. 79 14. 6229. 33 10. 80*72. 63 14. 72 注: 与同组刺激前比较, *P 0. 05, *P 0. 01 3 讨论 长期的快速性房性心律失常会导致心房肌变性、 坏死, 心房纤维化, 从而引
16、起心律失常性心肌病 2, 而 短期的快速性房性心律失常更多的是引起心房电生 理特性的改变。有研究在人的心房用 150 200 次/ 分 S1S1快速起搏 5 10 min 就引起心房电特性显著 的改变 3, 4。本实验用180 次/ 分, 刺激3 min, 通过12 导联同步心电图测出刺激前后 Pd、 Pmax、 Pmin, 来研究 心房电生理特性的改变。以前的研究多为有创的指 标, 本实验试图用无创的指标来评价快速心房激动引 起的心房电重构。Pd 是近年来提出的反映心房内存 在部位依从性非均质电活动的一个新概念, 已有的资 料表明 Pd 是预测房性心律紊乱, 尤其是特发性房颤 的一个体表心电
17、图的新指标 5, 6。 本实验两组的 Pmax都明显延长, 表明心房传导 时间延长, 与以前研究结果基本一致, 但也有些不同 结果的研究, 如许春萱等 7研究发现快速心房激动 对传导时间没有影响, 其研究阻断了自主神经的作 用, 而本研究未用任何影响交感及副交感神经的药 物。心房中自主神经末梢分布丰富, 电生理特性受 植物神经影响大, 两种神经末梢在心房肌中分布不 均匀, 从而作用也不平衡 8。在食管心房调搏组心 房电刺激后 Pd 有明显增大而射频消融组无明显差 异, 可能与心房电刺激部位不同有关。Kojima 等 9 及 Moriguchi 等 10的研究均表明心房起搏部位的不 同, 电生理
18、特性的改变也不同, 左房快速起搏更能引 起有效不应期离散度增加, 更容易导致房颤。食管 心房调搏组为左房起搏而射频消融组为右房起搏。 由于既往用体表心电图指标来评价心房快速刺激后 的电生理特性的改变研究较少, 所以其结果还须更 多的研究证实。 本研究发现快速心房刺激能引起心房传导时间 延长, 左房刺激时非均质电活动的离散程度增加, 支 持长期快速房性激动后容易发展成房颤的事实。 Pmax和 Pd 是可以用来评价心房电重构的简便的无 创的指标。 042 经心内和食管快速心房刺激对 P 波时限及离散度的影响 参考文献 1 郭继鸿. P 波离散度 J . 临床心电学杂志, 1999, 8 (3) :
19、 189 2 侯应龙. 心动过速性心力衰竭 J . 中国心脏起搏与心电生理杂 志, 2002, 16: 472 3 Yu WC, Chen SA, Lee SH, et al. Tachycardia-induced change of atri- al refractory period in humans: Rate dependency and effects of anti- arrhythmic drugs J . Circulation, 1998, 97: 2 331 4 Miyauchi M, Kobayashi Y, Miyauchi Y, et al.Parasympath
20、etic blockade promotes recovery from atrial electrical remodeling induced by short-term rapid atrial pacing J . PACE, 2004, 27 (1) : 33 5 Dilaveris PE, Gialafos EJ, Siderris SK, et al. Simple electrocardio- graphic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fi- brillation J . Am Hear
21、t J, 1998, 135: 733 6 Aytemir K, Ozer N, Atalar E, et al. P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation J . PACE, 2000, 23: 1 109 7 许春萱, 张建成, 邓玉莲, 等. 心房肌急性电重构的临床研究 J . 中华心律失常学杂志, 2001, 5 (5) : 296 8 Sopher SM, Malik M, Camm AJ. Neural aspects of atr
22、ial fibrillation. In: Falk RH, Podrid PJ, eds. Atrial fibrillation mechanisms and man- agement M . Sec ed. New York: Lippincott-Raven, 1997, 155 9 Kojima J,Niwano S,Moriguchi M, et al. Effect of pilsicainide on atrial electrophysiologic properties in the canine rapid atrial stimula- tion model J . C
23、irc J, 2003, 67 (4) : 340 10 Moriguchi M,Niwano S,Yoshizawa N, et al. Inhomogeneity in the appearance of electrical remodeling during chronic rapid atrial pa- cing:evaluation of the dispersion of atrial effective refractoriness J . Jpn Circ J, 2001, 65 (4) : 335 (2005 -04 -04 收稿) (李晓清编辑) 肾功能减退在心血管病死
24、率中的作用是标志?是致病因子? 心与肾之间的相互作用最近受到很大关注。因为流行病学资料提示, 即使肾功能稍有降低, 都是心力衰竭 (简称心衰) 、 心肌梗死 (MI) 和心血管外科患者预后不良的重要危险因子, 肾功能减退可能是由于心脏功能减低、 压力受体功能减低所致, 亦可能是单单由于肾脏疾病所致, 本文全面温习肾脏功能不仅是心肾综合征的一个标志, 同时还是其中的一个致病因子, 不 论心脏病在先、 肾脏病在先, 它们都启动日后的病理生理事件。 肾脏疾病作为心血管病 (CVD) 的原因 肾脏的原发缺陷可能造成高血压, 肾-依赖的血压升高可能是由于肾动脉狭窄, RAS 活化和其他肾源性血管活性物质
25、的生产过度。肾脏原发的缺陷引致高血压不常见 (最常见的是原发性高血压, 其原因末 明) , 但肾在维持恒定的有效血容量方面十分重要, 所以许多学者认为若肾功能正常, 高血压不可能持续。 肾功能对血浆成分和细胞外液亦有不良影响。例如, 肾脏病时电解质失衡可引起心律失常; 肾脏疾病还可以影响血脂: 肾病综合征时由于脂蛋白合成增加和清除减少而致高脂质症。 CVD 引致的肾脏病 恶性和严重高血压引起急剧、 严重、 广泛的肾脏改变, 进展迅速。肾硬化损伤进展缓慢, 见于高血压 晚期, 但未期肾疾病 (ESRD) 已开始。高血压损伤肾、 临床上降压常不充分或抗高血压药降压不足以保护肾脏 (例如需要特异 的
26、药作用于 RAS) 使高血压造成的肾功能衰竭 (简称肾衰) 难以减少。 充血性心衰亦可造成肾衰, 心功能低下的早期并发症有肾血管收缩, 水钠潴留 (这是充血性心衰的很早期标志) 。 危险因子连系着肾和 CVD ESRD 患者的主要死因是 CVD。ESRD 人群的 CVD 病死率高于普通人群30 倍。但肾功能低 下患者 CVD 危险明显增加 (即在 ESRD 之前) , 肾脏疾病 (血清肌酐水平增高和微蛋白尿) 和其他 CVD 危险因子相互作用, 可 能参与此现象。 高血压、 左室肥厚, 肌酐水平升高, 微蛋白尿是独立的 CVD 危险因子。 微蛋白尿是公认的肾脏病早期体征, 简单的浸量尺试验可以
27、查出尿中的大量白蛋白 (白蛋白尿或蛋白尿) 。尿蛋白量与 ESRD 危险和肾衰进展速度直接相关, 尿蛋白越多, 肾功能降低越快, 此外, 无论尿蛋白水平高低, 血压越高, 上述尿蛋白对肾 脏进展至肾衰的危害越大。减少蛋白, 可望减慢肾功能的丢失。减少尿蛋白的治疗有: 控制血压,ACE-I、 限盐、 限膳食蛋白。 尿微蛋白亦是 CVD 的一个独立的强危险因子, 成人若尿微蛋白持续, 不但提示肾疾病, 还增加 MI 及脑卒中危险。微蛋 白尿本身并不致 CVD, 但它的存在是个信号, 提示病人需要更积极的治疗和监察, 同时需要更全面评估和积极治疗其他的已 知 CVD 危险因子 (高血压、 脂质异常等) 。糖尿病、 高血压、 肥胖、 老年人, 有蛋白尿者, 心血管、 肾脏事件的危险高。此外, 美 国黑人西班牙族人、 美国土人、 太平洋岛土人以及有 CVD 及肾疾病家族史者, 危险高于高加索白人, 高血压者微蛋白尿患病率 约 7% 40% (因年龄、 种族、 人种而不同) , 糖尿病人的微蛋白尿患病率约 30% 40%。 (Schrier R. JACC, 2006, 47: 1 余国膺 摘译) 142 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006 年第 20 卷第 3 期
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