医院医疗单位质控活动总结.ppt
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1、医疗医技质量控制与持续改进,一、新闻图片,4月问题反馈及整改 5月医疗质量汇总 (1)临床路径管理 医改内容 (2)单病种 (3)抗生素使用 6月质量巡查内容,二、质控评比,2012年度病历评比情况通报,荣誉榜: 人民医院入院记录中有患者或家 属签名,特受晋中市卫生局通报表扬。 神经外科赵卫东参评病历获评甲级; 普外科聂锦峰参评病历获评乙级。,4月问题反馈及整改,反馈: 1、器械维修本和交接班本双签字本全院应统一格式书写。 2、认真贯彻三级/二级医师查房制度,做好科室二级质控。 3、重视“危急值”报告,处理,记录等。做好危重病人床旁交接班,保证质量安全。 整改情况: 1、“危急值”登记本有些科
2、室执行的不规范,不能追踪“危急值”的处理结果。,2、病历书写仍然存在错别字,希望临床医师引起重视。 3、交接班本各科都进行了完善,双签字。,上月问题整改情况,1、“危急值”登记本有些科室执行的不规范,不能追踪“危急值”的处理结果; 2、病历书写仍然存在错别字,希望临床医师引起重视; 3、交接班本各科都进行了完善,双签字。 4、有些科室至今未建立疑难危重病例讨论本、术前讨论、死亡讨论、危重病例抢救记录本,有些科室建立了疑难危重病,例讨论本,却没有活动记录。希望各科尽快把2012年至今所有病例从病历中打出编册。 5、医技科室存在“危急值”登记本建立不完善,需完善科研教学记录本并开展活动,落实十五项
3、核心制度。 6、有些临床科室医疗质控记录简单,科研教学未活动无记录。,5月份医疗组质控考核主要内容,抽查首诊负责制和医患沟通制度(背诵) 查看各种制度、规范和流程的完善情况 科室内存在的医疗安全隐患(在岗情况) 查看科室科研教学活动情况(要有记录) 上月问题的整改情况(完善各种登记本、“危急值”本、疑难病例讨论记录等) 5月份追踪的问题: 1、临床医技医师首诊负责制的知晓情况。 2、各种记录本完善情况,各科需要完善教学计划及记录。,3、重视“危急值”报告,处理,记录等;做好危重病人床旁交接班,保证质量安全。 4、现政病历及时完成,提高病历书写的内涵,病历中存在小问题的改进。,本月医疗质量巡查的
4、问题,普外科 五官科 妇产科 骨 科 神经外科,临床手术科室,临床非手术科室,心血管综合科 神经内科 内分泌呼吸 儿 科,157161 胆囊结石:急性胆囊炎 急性腹膜炎 从入院到术前、术后住院近一周无上级医师意见及记录。 157283 胆囊结石伴胆囊炎急性发作: 5月16日急诊手术,术前及术后无上级医师查房意见及记录。 157193 腹股沟疝: 术后查房病程内容有上级医师查房意见,但无上级查房标题及上级医师签字条目。 156733 胆管癌晚期:首次病程中无明确诊断依据(胆管癌晚期);病程书写不及时(5月7日至5月16日病程记录未提交)。 157137 不全肠梗阻:主要诊断选择错误(不全肠梗阻应
5、为普外科第一诊断)。 157278 胆囊炎:病历书写规范认真,尤其是症状、体征描述应作为普外科年轻医师的榜样。 157161 胆结石 胆囊炎:病历书写中存在错别字(腹部叩诊呈故音)。 157102 肝癌骨转移:主诉描写缺陷(尿血2次、右侧胸部3月);现病史描述缺陷(现病史中中医院诊断结果留空未填); 诊断与主诉不符(尿血); 诊断“肝癌骨转移”有缺陷。,返 回, 157218 右眼老年性白内障、原发性高血压: 核心制度落实到位;病程记录详细;病历书写完善。 156805 右上眼睑裂伤 医患沟通中告知的脑血管意外存在错别字(“意”写成“异”)。 157296 化验单(传染病系列)报告HBeAb(
6、+)HBcAb(+)但病历诊断中未写乙肝病毒携带者;化验血糖升高也未做分析和处理。 157221 右眼老年性白内障:术者为外请专家(成霄黎主任医师)该病历中各项记录均未记录该专家,手术记录术者为王耀升副主任医师,前后矛盾。 157128 右眼眶骨折术后:未见明显问题存在。 157204 左眼睑内翻:术后首次病程记录处理措施为二级护理,而术后医嘱为一级护理,前后矛盾。 157097 左眼视网膜中央静脉阻塞:未见明显问题存在。,返 回,157173 宫内妊娠:上级医师查房内容欠完整,内诊具体情况未写。 157153 宫内妊娠:术前小结对注意事项无记录。 157312 宫内妊娠:记录完整。 1572
7、92 子宫肌瘤: 有白内障手术史,诊断应加*眼白内障术后状态(全院强调)。 157294宫内妊娠:记录完整。 157228宫内妊娠35+6周:上级医师查房及指示:患者体型肥胖宫高*腹围大于4500无单位。 157181宫内妊娠:手术记录医师未签字。 156988 阴道前壁脱垂:生命体征正常,仍有恶心记录不妥,恶心应为患者自觉症状,不应列为查体所见。,返 回,152593 髋臼闭合性骨折:病程记录中拟诊讨论中诊断依据其中:症状描述不完整、辅助检查缺项;患者入院至今共3月,只有一次阶段小结,缺二次阶段小结。 157058 右侧胫腓骨骨折开放性骨折:入院记录体格检查中:脊柱及四肢描述详见专科检查,但
8、专科情况中无脊柱情况的描述。 156722 第四掌骨骨折:个人史描写不详细。 157158 桡骨骨折:婚育史描写不详细。 156684 骨盆骨折:主诉缺时间。,返 回,156764 脑挫裂伤、外伤性硬膜外血肿:2013年5月2日请五官科会诊,2013年5月9日书写会诊记录(魏宝维)。 155934 脾破裂:急诊手术前无上级医师查房记录及签字。,返 回,157298 肝癌:现病史较简单。 157236 慢性阻塞性肺疾病:胸片示慢性支气管炎、肺气肿,但初步诊断无肺气肿诊断,病历内未体现出肺气肿体征。 157028 胆管占位 胆囊结石:病程记录不及时(5月6日入院记录到5月12日)。 156902
9、肺炎 占位?医患沟通记录中沟通内容较丰富,但还需充实。 157280 头晕待查:患者49岁,医患沟通记录中“患者老年女性”不符合。 157015 心律失常:诊疗手册书写内容为打印纸张,但打印纸张两面名字不一样均用废纸打印。 157054 糖尿病:现病史简单。,返 回,157141 一氧化碳中毒:高压氧治疗知情同意书家属未签字。 139384 一氧化碳中毒:拒绝行高压氧治疗知情同意书主管医师未签字。 156416 脑梗死:大病历主管医师未签字;医患沟通责任书主管医师未签字;置胃管主管医师未签字。 156213 脑出血:危重通知书科主任未签字。 157259 椎基底动脉供血不足:大病历主管医师未签
10、字。 157254 椎基底动脉供血不足:主治医师首次查房时生命体征数值未填写。 153912 脑梗死:现病史中:患者于入院2013年1月24日“入院”不必写。 157240脑出血:既往史中有腰椎间盘突出及股骨头坏死,但在入院诊断中未写出。 157203 脑梗死:主诉右上肢活动不利加重2天,没必要写“加重”。157185 脑梗死:既往史有胆结石手术史入院诊断未写胆囊切除术。,返 回,157116 食管癌:部分辅助检查在病程记录中未做详尽分析。 157131 2型糖尿病:病程记录分析内涵稍欠缺。 157287 贫血:医患沟通记录中,患者家属签字未写明知晓情况意见。 156806 急性上呼吸道感染:
11、部分辅助检查,如:B超心包腔少量积液未在病程记录中及时反应分析。 157213 肺部感染、颈椎退行改变:13日入院未打印大病历,医患责任书医师未签字,16日病程太过简单。 157047 2型糖尿病:未打印大病历,化验分析欠详细。 157276 心功能不全:心功能不全应明确诊断是否为慢性。 157251 慢性阻塞性肺气肿:516日病程内涵欠缺,病情未做详尽分析。,返 回,157222 急性支气管炎:主任医师查房内容太简单,未做分析。 157306急性支气管炎:未发现问题。 157225 急性化脓性扁桃体炎:5月16日病程记录中,诊断依据扁桃体0肿大,5月17日病程记录中扁桃体0肿大,前后不符。
12、157243 急性支气管炎:血常规中血红蛋96g/l,未做诊断;尿常规中尿蛋白+2,病程中未做分析。,返 回,医疗巡查评价,共性问题: 病历书写中存在诊断缺项、三级查房记录不到位、异常特征不分析、知情同意书未签字、记录前后矛盾、错别字等问题,希望临床医师引起重视,加以改正。 追踪改进: 1、上月出现的问题,本月仍出现,本月加大考核力度,并把病历考核中一票否决项和单项否决项作为三基内容背诵。 2、要求各临床医技科室医师熟知十五项核心制度。 3、按照二甲标准准备科室资料。 4、疑难、死亡病例讨论本中记录大部分科室完善。 5、希望口腔科尽快完善各种记录本,并有活动记录。 6、各临床医技科室积极开展科
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