台湾医保启示的经验启示.ppt
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1、台湾医保的经验启示,台湾健保署副署长 李丞华,讲员:李丞华,学历:阳明医学院医学系 台湾大学公共卫生研究所预防医学硕士 美国约翰霍普金斯大学医疗财务博士 经历:阳明大学医管所副教授 台北荣民总医院医行部兼任研究员 台湾中央健康保险局企划处经理、副总经理、副局长 台湾卫生署署长室参事、健保小组副召集人 消费者文教基金会卫生保健委员会召集人及常务监察人 现职:台湾健保署副署长 阳明大学医管所教授,报告大纲,一、简介台湾医改重点 二、医保现制与药品管理 三、台湾医保经验启示,台湾医改五大特性,1) 80前公立医院为主,90后社会办医为主。 2)社会主义的医疗保险,商品经济的医疗服务(Governme
2、nt financing mechanism with market-driven delivery system) 。 3)职工医保、城镇医保、新农合、及公教医保,四保合一。 4)保险筹资、医疗管理、及价格监控,三权集中。 5)药品管控不得不做,高度借重市场机制。 6)医生不喂饱,猛虎会出柙。,台湾医疗以社会办医为主 2012,1950年 劳工保险 (职工医保40.1%) 1958年 公教人员保险(8.5%) 1985年 农民保险 (新农合8.2%) 1990年 低收入户保险 (0.6%) 1995年 全民健保 (城镇医保加其它99%),台湾社会保障的演进,注:( )内数据为纳保人口占全人口
3、比率,6,1995年开办全民健保 四保合一、 三权集中,一、不同社会保障制度,整合成为单一医保机构. 二、社会筹资、医疗管理与医药价格,三项事权集中. 三、全覆盖、 中高水平,解决看病贵 看病难问题.,今日大纲,一、简介台湾医改重点 二、台湾医保现制与药品管理 三、台湾医保经验启示,台湾医保八大特性(一),1.所有民众强制性纳保 2.依职业分类之团体保险 3.单一公营体制:健保署 4.工资基础保险费及补充保费,台湾医保八大特性(二),5.相对丰富之医疗报销项目 6.定额及定率之部分负担(自付费用) 7.总额预算下之论量计酬支付制度 8.医疗费用抽样之专业审查制度,台湾医保的保险财源,一、以经常
4、工资为基础的每月保费 二、看病缴交定额或定率自付费用(部分负担) 三、征收烟品附加捐 四、分配彩券盈余 五、征收股利、 利息、 租金、 奖金、兼职金等 补充保费,台湾医保之保险财源: 经常工资为基础的每月保费,投保金额保险费率分摊比例(1+眷属数目),4.91%,1.本人 2.雇主 3.政府,雇主: 政府: 勞工:,平均眷口数 眷口數上限,门诊部分负担(自付费用),免除部分负担:重大伤病,分娩,山地离岛,低收入户, 离退军人, 3岁以下儿童,13,住院医疗费用部分负担 (急性病房自付费用),住院部分负担上限: 一般民众同一年同一疾病每次住院2万9千元,全年累计住院4万8千元为上限 (急性病房住
5、院30日以下) 。 免除部分负担:重大伤病,分娩,山地离岛,低收入户,离退军人, 3岁以下儿童。,14,1.西医住院 2.西医门诊 3.影像检查X-ray exam,实验室检验laboratory tests 4.处方药及部分非处方药Prescription drugs and certain OTC drugs. 5.牙医门诊(矫正,假牙及植牙须自费) 6.中医门诊 7.预防保健:产检,健儿门诊,妇癌筛检.,台湾医保报销项目 (医疗给付Benefit Coverage),台湾医保 报销项目与报销价格,一、健保署与医疗院所协会协商订定 1.医疗费用给付项目及支付标准(Fee Schedule)
6、 2.药物给付项目及支付标准(Pharmaceutical Benefit Scheme) 二、健保署须订定下列项目价格 1.4200项医疗服务 2.8000多项特殊材料 3.17000项药品(含1200种化学成份) 4.155项论病种计酬(Case Payment),医疗费用支付制度之改革,1995年,1998年2002年,2004年,2010年,各总额实施期程: 1998年 牙医 2000年 中医 2001年 西医基层 2002年 医院,医疗费用以总额协商订定,2001年,18,台湾医保西药核价与调价,1.西药给付: 1200化学成份、17000药品 2.决定新药价格:两层决策、三个决定、
7、四项标准 3.给付通用品药与订价:原厂药80-90%价格 4.鼓励竞争议价、定期药价调查与调价,19,西药收载订价两层决策,1.医药专家药事小组:专业审议建议 2.共同拟定会议:利害关系人参与,西药新药给付三个决定 Coverage Decision for New Drugs,1.大多数处方药均纳入报销目录. 2.健保署医药专家小组审议下列三项决定: A.新药是否列入报销目录Listing in drug formulary B.新药报销价格Pricing C.是否限缩适应症或事前审查Restriction in drug indication or requiring pre-utiliz
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- 台湾 医保 启示 经验
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