急性中毒.ppt
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1、急性中毒 Acute Poisoning,概 述,定义:人体暴露于有毒化学物(毒物)后出现的器官功能异常事件。 据统计,在我国所有死因中排第5位, 在美国排3位,有不断增加的趋势 急性中毒:短时间内大量毒物进入人体, 起病急、病情重、变化快、常危及生命 慢性中毒:职业性中毒、药物的毒副作用、 谋杀等,毒物(Toxins):少量进入人体,能够与组织细胞发生化学或物理化学作用,破坏正常生理功能,导致机体暂时或永久的病理状态的物质称为毒物,目前已知的有记录的化学物质有850万种。 工业毒物:苯类、酚类、烃类、重金属,强酸、强碱,有毒气体,醇类等 药物:处方药,精神药品,违禁药品,中草药 农药: 杀虫
2、剂、除草剂、鼠药 动物:毒蛇、河豚、鱼胆 植物:乌头、毒蕈,毒理学,毒物进入人体的途径 呼吸道吸入 消化道摄入 通过皮肤、粘膜吸收 皮下、肌肉或静脉注射 叮咬,体内毒物代谢 1. 氧化、还原、水解 主要在肝脏进行,将毒物代谢为毒性较低、或无毒的化合物,也有代谢的二代产物更具毒性 2. 结合 毒物及其代谢产物与内源性化学物质或基团结合,使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改变而解毒 体内毒物排泄 1. 呼吸道:挥发性毒物 2. 肾脏:非挥发性或低挥发性毒物 3. 消化道:重金属物质 4. 皮肤粘膜、腺体(乳汁等),1. 局部刺激和腐蚀,对组织细胞的直接损伤:强酸、强碱 2. 缺氧性损伤:CO中毒、
3、硫化氢、氰化物中毒 3. 麻醉作用:有机溶剂、麻醉气体等 4. 抑制酶的活性:有机磷农药 5. 干扰细胞功能:四氯化碳、酚类物质 6. 受体竞争:阿托品,毒物作用机制,诊断和鉴别诊断,病史 常规病史:尽可能详细,重点了解患者的职业、精神状况、慢性病病史以及长期服药情况 毒物接触史:毒物的种类、名称,与毒物有接触的人数、接触方式、毒物的摄入途径和量 相关病史:家人、目击者、现场救护人员所提供的信息,如居住环境,病人身边的空药瓶、药袋,是否有特殊气味,是否有不常见的可疑物质,遗书等,详细全身检查,包括病人的所有物品 皮肤粘膜:潮红、紫绀、干燥、出汗、青紫、淤肿、注射针孔等 眼和瞳孔:扩大、缩小,光
4、反射,凝视,流泪 口咽:干燥、流涎、残留毒物 肺:呼吸音,哮鸣音,湿罗音 心脏:心律失常,心率,心音强弱 腹部:有无腹肌紧张、压痛,肠鸣音,尿潴留 四肢:有无震颤,活动状况 神经系统:意识状态,有无抽搐,惊厥,肌张力,病理反射,体查,中毒综合征,急性中毒治疗原则 1.ABCD优先原则 2.终止与毒物的接触 3.清除体内外的毒物 4.解毒药物的使用 5.对症支持治疗,优先原则,Airway 气道管理: 维持气道通畅,意识障碍的病人需要气管插管; Breathing 呼吸支持: 需要时使用机械辅助呼吸,保证通气和供氧; Circulation 循环支持: 维持血压、心率基本正常,保证组织灌注良好;
5、 Drugs 解毒药: 解毒药,诊断明确(如有机磷农药、氰化物中 毒),但是,ABC永远是第一位的!,终止与毒物的接触,体表和眼、口腔大量清水清洗 胃肠内毒物清除 1.清除胃内毒物 2.结合胃肠内残留毒物 3.机械动力方式排出肠内毒物,1. 催吐:用于神志清晰,合作的口服毒物的早期 人工催吐:常用清水,每次口服300ml,用手指或压舌板刺激咽喉,产生呕吐,反复进行,直至呕出液清澈为止 药物催吐:口服吐根糖浆,现在几乎不用 2. 洗胃 : 口服毒物1小时内洗胃,效果最好,6小时内均要求洗胃; 方法:病人取左侧卧位,大号胃管经口插入,确定胃管进入胃内,每次注水250ml,反复进行,直至洗胃液清澈无
6、味,总量810L。 洗胃并发症:误吸、窒息、胃或食道穿孔、胃管打结不能拔出等。惊厥、昏迷、需要呼吸支持的病人,必须行气管插管后再洗胃,清除胃肠内毒物,3. 吸附和排出胃肠道内的毒物 活性炭:,几乎所有的化合物都能够被活性炭吸附;可多次使用,将导泻剂与活性炭调匀后口服,或洗胃后从胃管注入 4. 机械动力方式排出肠内毒物 导泻:常用的硫酸镁溶液毫升,或甘露醇口服 全肠灌洗():聚乙二醇平衡液从胃管注入,直到肛门排出液清澈为止,清除体内外的毒物,加速已吸收毒物的排出 1.(利尿)和碱化、酸化尿液:常用葡萄糖液和碳酸氢钠溶液,尿液pH维持在7.5以上;酸化尿液:维生素C,但要预防肺水肿、严重低钾血症
7、2.血液透析:对大分子、与蛋白结合的物质,以及分布容积(Vd)大(高度组织溶解)的物质(1L/kg)效果不佳 3.血浆灌流:脂溶性和与蛋白结合的毒物有清除作用,临床主要对用于巴比妥、氨茶碱的严重中毒 4.血浆置换和换血疗法,解毒药物,有机磷、氨基甲酸酯: 阿托品 12mg IV,根据病情增减剂量 解磷定 12g IV Q46h 阿片类:纳络酮 0.410mg IV,根据需要使用 高铁血红蛋白血症:亚甲蓝 12mg/kg 氰化物: 亚硝酸异戊脂 1支压碎后面罩吸入 亚硝酸钠 10ml IV(3%溶液),硫化氢 中毒仅用亚硝酸纳 硫代硫酸钠 12.5g IV,氟乙酰胺:乙酰胺 0.25g IM,Q
8、8h7天 苯二氮卓类:氟马泽尼(Flumazenil) 重金属(铅、汞、砷、铜、锑): 依地酸二钠钙(EDTA-Ca-Na2) 75mg/kg/day,IVdrop 二巯基丙醇 (BAL)35mg/kg IM 二巯基丙磺酸钠 抗胆碱物质: 毒扁豆碱(Physostigmine) 12mg IV,钙离子阻滞剂: 钙剂(10%氯化钙)10ml(1g)IV 五羟色胺综合征:赛庚啶 4mg PO 砷、汞、铅 青酶胺-D 2040mg/kg/day;500mg t.i.d. 甲醇和乙二醇:10%的乙醇 负荷量10ml/kg, 维持量0.15ml/kg,透析时加倍 Fomepizole(四吡唑):乙醇脱氢
9、酶抑制剂 13.甲醇:叶酸/亚叶酸 50mgIV,Q4h -Blockers和CCB:胰高糖素 510mg IV 14. 铁:去铁胺 2g IM,或15mg/kg/h IV,15. 对乙酰氨基酚: 乙酰半胱氨酸 70mg/kg PO,Q4h18,首剂加倍 16. 顽固性低血糖(口服降糖药过量): 奥曲肽 50100g SC Q6h 17.异烟肼:维生素B6(1g对抗1g)5g IV 18.肝素: 鱼精蛋白 (1mg中和100u普通肝素)2550mg IV,19.抗凝血剂:Vit K1 2550mg PO tid 钠通道阻滞剂(碱化尿液血液):碳酸氢钠 12mEq/kg IV,然后 2mEq/k
10、g/h IVdrop维持 蝮蛇咬伤:抗蛇毒抗原片段(Antivenom Fab)46支 IV,1h后可重复1次,之后2支 IV Q6h3 地高辛:地高辛抗原片段(Didoxin Fab) 急性中毒:1020支 IV 慢性中毒:36支 IV,常见中毒,一 CNS抑制药物,安定类(苯二氮卓类) 甲丙氨脂(眠尔通) 水合氯醛 安眠酮 阿片类(吗啡、海洛因) 巴比妥类,安定类(苯二氮卓类) 该药治疗窗大,单一品种口服致死的可能性较小;胃肠吸收快速完全,肌肉注射后吸收不稳定,且不完全。 临床表现: CNS抑制,嗜睡、共济失调、言语不清、昏迷,偶可出现兴奋、谵妄。口服很少出现呼吸心脏抑制,但静脉用药可导致
11、呼吸心跳停止。与酒精同服时可出现严重的神经系统、心血管和呼吸功能抑制。 治疗:1. 催吐、洗胃、活性炭、导泻; 2. 支持治疗; 3. Flumazenil 0.2mg iv,0.5mg iv,每分钟一次,总 量3mg; 4. 血透、血灌、利尿通常无效。,阿片类(吗啡、海洛因) 最为流行的违禁药品之一,海洛因为人工合成,可吸入或静脉注射。 临床表现:CNS和呼吸抑制,呼吸深而慢,一分钟12次,瞳孔针尖样。严重病例出血急性肺水肿,常死于呼吸抑制。 检验:尿阿片试纸定性试验 治疗:1. 纳洛酮 2. 机械通气 3. 催吐、洗胃、活性炭、导泻,二 CNS兴奋剂,安非他命 可卡因 士的宁碱,安非他命(
12、Amphetamines) 吸入、口服、静脉注射 呈弱碱性,利尿、酸化尿液可加快排泄 临床表现:失眠、震颤、心动过速、高热、谵妄、自伤、高血压、出汗、惊厥、呼吸加速、心律失常 治疗:1. 支持治疗 2. 催吐、洗胃、活性炭、导泻 3. 抗惊厥:安定,高血压:硝普钠 4. 精神行为异常:氯丙嗪 5. 物理降温:冰床 6. 血透、血灌 7. 酸化尿液和利尿:甘露醇、速尿、氯化铵,致幻剂 色胺、苯乙胺衍生物,PCP(兽用强效镇痛麻醉药),氯胺酮 临床表现:时间、空间、躯体感觉扭曲失真;妄想、好客、欣快感、暴力行为;严重时惊厥、高热,呼吸加速,然后呼吸减慢停止 治疗:支持治疗 安定:抗惊厥 催吐、洗胃
13、、活性炭、导泻 呼吸循环支持,三 解热镇痛药,对乙酰氨基酚(APAP) 发病机理:胃肠道快速吸收,肝脏代谢: 葡萄糖醛酸化 硫化 谷胱肝肽化 临床表现: 一期:12-24小时,恶心、呕吐、厌食、出汗、苍白 二期:2-3天,症状改善,肝酶开始升高,可能有右上腹疼痛 三期:3-5天后,肝损出现:厌食,恶心、虚弱、腹痛、进行性肝衰竭、死亡。如果存活,几周后肝功恢复正常,检验: 口服后4小时的血药浓度是关键,决定是否需要解毒治疗。第4、8、12小时的血药浓度分别大于150、70、40g/ml,需要乙酰半胱胺酸治疗 治疗: 成人口服7g,儿童100mg/kg以下,无需乙酰半胱胺酸治疗 催吐、洗胃、活性炭
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