急性心肌梗死.ppt
《急性心肌梗死.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性心肌梗死.ppt(139页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、急性心肌梗死,参考文献,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304 中华人民共和国卫生部,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准.2010-4-29 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛 心肌梗死 无
2、症状性心肌缺血 缺血性心肌病 心脏(冠状动脉)性猝死,急性冠脉综合症,不稳定性心绞痛(UA) 急性心肌梗死(AMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) 心脏(冠状动脉)性猝死(SCD),急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征的分类和命名,非ST段抬高,ST段抬高,非ST抬高 心肌梗死,不稳定性 心绞痛(UA),心肌梗死,ST段抬高 心肌梗死,心肌梗死,定义: 病理学定义:缺血时间过长导致的心肌细胞死 亡(凝固性坏死和/或收缩带坏死)。 局灶性、小面积:(30%) 陈旧性心肌梗死(满足下述任一项): 病理性Q波(伴或不伴症状) 影像示局部存活心肌丢失(变
3、薄、无收缩),缺乏非缺血性的原因 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉血急剧或中断心肌持久缺血1h 不稳定斑块破溃、出血急性血栓形成 冠状动脉完全闭塞 冠状动脉持续痉挛、低血压、休克,病因和发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时(晨峰现象) 饱餐 重体力活动,情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失 常等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,*CRP:促炎、促动脉粥样硬化损伤、反应斑块易损性和缺血性脑卒中病情 *IL-6: 与卒中严重程度显著相关 *ox-LDL(氧化低密度脂蛋白):斑块粥瘤脂质含量,
4、 促斑块易损性 *CD40(白细胞分化抗原)及其配体(CD40L):促发斑块破裂 *NF-B(核转录因子):受激活后,致IL-1、TNF-、E选择素、血管细胞粘附分子-1 (VCAM-1)细胞粘附分子-1(ICAM-1)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP)过度生成斑 块破裂的标志物 *MMP(金属蛋白酶)及其抑制物(TIMP)-2,-9失平衡引发胶原 碎裂 *LP:老年颈动脉不稳定性斑块和继发血管栓塞性疾病的独立危险因素,破裂部位 血栓 薄纤维帽 血栓 血栓 坏死核心 钙化结节,动脉粥样硬化病变破裂、管腔血栓形成,冠状动脉病变 AS(不稳定性斑块) + 闭塞性血栓( 96% ) 其它: 寇脉长时间
5、痉挛、,病 理,A 53-Year-Old Man with a Myocardial Infarct and Thromboses after Coronary-Artery Bypass Grafting Figure 4. Cross Section of the Heart (Tetrazolium Stain). There are pale areas of subacute infarction (I) in the lateral wall of the right ventricle, the septum, and the subendocardial region of
6、the lateral wall of the left ventricle. Volume 346:1562-1570,Figure 6. Large Artery Filled with a Clot (Hematoxylin and Eosin, x70). The clot is composed predominantly of layered platelets and fibrin (pink), with a minor component of red cells.,假彩色扫描电子显微镜下的冠状动脉内血栓1120,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV
7、、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 ( Killip分级 ) 级 无明显心衰 级 左心衰,肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,先兆 以新发生心绞痛,或原有心绞痛加重为最突出; 突发缺血性胸痛+CLBBB 症状 疼痛:程度重、时间长、休息或含化NTG无效 全身症状:发热、心动过速 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常:最多见,尤其PVC;AVB BP和休克:(在疼痛期间未必是休克,少数 早期BP )休克20%,主要为心肌广泛坏死 40%,心排血量急剧所致 心力衰竭(CHF):主要是ACHF,32%48%, 严
8、重者可发生肺水肿,临床表现,AMI的併发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂(游离壁,室间隔穿孔/破裂) 栓塞(体、肺) 心室壁瘤(急、慢) 梗死后综合征,临床分期,根椐临床、病理以及其它特征可分为: 进展期 (6h)病理特征:仅有少量甚至无多形核白细胞 急性期 (6h7d) :可见多形核白细胞 愈合期 (7d28d):仅有单核和成纤维细胞,未见多形核 白细胞 陈旧期 (29d) :没有细胞浸润的瘢痕组织,临床分型,1型:与缺血相关的自发性MI 由1次原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂 隙或夹层)引起 2型:继发于缺血的MI 由心肌氧耗或氧供(如冠脉痉挛、冠脉 栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血
9、压等) 引起,3型:突发心源性死亡(包括心脏停搏) 通常伴有心肌缺血的症状 伴随新发ST段或CLBBB 和/或经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物之前,4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI(尸检或冠脉造 影证实) 5型;伴发于CABG的MI 注:*有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的MI *MI不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其它混杂因素造成的心肌细胞坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等,ST段抬高型心肌梗死(STEMI) T波高大 ST段抬高, 呈弓背
10、向上型 病理性Q波 T波倒置 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 相应导联ST段压低0.1mV T波深倒置(0.2mV)、对称,心电图表现,超急性期,0,4h,6h,12h,24h,96h,2w,6w,1y,心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期(超急性期) 数分钟 ST抬高/T高大/无Q波 急性损伤期 急性期 小时日周 T下降倒置 充分发展期 ST抬高下降 Q波出现 近 期(亚急期) 数周月 ST段正常 Q波 慢性稳定期 T波改变 陈旧期(愈合期) 36月后 ST-T正常或T稍异常 Q波,陈旧性心肌梗死的ECG表现,V2 V4导联Q波0.02s可呈QS型 两个相邻导联(
11、I、aVL、V6;V4-V6;II、III、aVF)中Q波0.03s,深度0.1mV或呈QS型 R-V1-V20.04s+R/S1+T(无传导缺陷) * 0.02s 小Q波 0.03s,深度0.1mV,同导联合并T波倒置提示为OMI,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,图2 2天后ECG,图1 男性24岁,突发胸痛1小时入院时ECG,图4 冠脉造影结果 冠状动脉呈右优势型。左主干、回旋支及右冠脉未见明显异常,LAD近端90%狭窄。经动脉注射硝酸甘油200后再次造影,狭窄无扩张,排除动脉痉孪,图3 ECT结果显示,静息状态时左心尖、前壁及间隔段近似缺损,下壁偏间隔段明显稀疏或缺损,定位诊断 据特征
12、性改变,尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,Figure 2. Angiograms from a Patient with Acute InferiorPosterior Myocardial Infarction. Angiography of the left coronary artery (left-hand panel) shows acute occlusion of the circumflex artery (solid arrows), with
13、haziness, a filling defect, and impaired flow consistent with the presence of an acute thrombotic occlusion. Collateral filling of the distal right coronary artery is evident (open arrows). Angiography of the right coronary artery in the same patient (right-hand panel) demonstrates near-total distal
14、 occlusion (arrows), with abrupt cutoff, haziness, and a filling defect consistent with acute thrombosis.,Isolated Right Ventricular Infarction A 47-year-old man with no history of cardiac disease presented to a hospital, reporting severe substernal chest pressure associated with bilateral arm weakn
15、ess. A standard 12-lead electrocardiogram (Panel A) showed marked ST-segment elevation in leads V1, V2, and V3 and slight ST-segment elevation in leads II, III, and aVF. The patient was treated with fibrinolytic therapy and transferred to another hospital for catheterization. Angiography showed seve
16、re proximal stenosis of a small, nondominant right coronary artery and no clinically significant disease in the left coronary artery. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging 48 hours after presentation (Panel B) showed delayed hyperenhancement of the right ventricular (RV) free wall (arrowheads
17、) and sparing of the left ventricle (LV) and the right ventricular apex observations consistent with the presence of isolated right ventricular infarction. Volume 349:1636 October 23, 2003,ECG在诊断心肌梗死方面的误区,良性的早期复极 CLBBB、RBBB 预激、DCM、VHP或阻塞性心肌病 Brugada综合征 心肌炎或心包炎 胆囊炎,肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢异常,如高钾血症 J点异常 导联错位或采用
18、Mason-Liker改良导联系统,假阳性,假阴性 陈旧性心梗遗留Q波和/或ST段持续抬高 起搏心律 CLBBB,实验室检查 一般化验检查 WBC ESR BS 血液心肌酶及坏死标记物检测 CK/CK-MB 肌酸激酶/同工酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 TnI / TnT 血清肌钙蛋白 (动态变化) CK-MB 、TnI/T 血液心肌坏死标记物,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,心脏标志物及其意义,心肌细胞坏死 CK-MB、cTn H-FABP(心肌脂肪酸结合蛋白) 炎症反应 CRP、hs-CRP 、MOP(髓过氧化物酶) 动脉粥样斑块不稳定 P-选择素、PAP
19、P-A(妊娠相关蛋白A)MMP (基质相关蛋白酶)、CD40 和配体 CD HH 血管内皮功能不全 HGF(肝细胞生长因子)、ACL(抗心磷酯抗 体) 血液动力学障碍 BNP(B型尿钠肽)、NT-proBNP(N端脑钠肽 前体),心肌损伤标记物及其检测时间,肌钙蛋白 检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB 开始升高时间(h) 12 24 24 6 峰值时间(h) 48 1224 1224 1824 持续时间(d) 0.51.0 510 514 34 注: cTnT/I,心肌肌钙蛋白T/I; CK-MB,肌酸激酶同工酶,cTn升高的非缺血性心脏病原因 .1.,心脏挫伤、或由手术、消融
20、、起搏器等引起的心脏创伤 急、慢性CHF 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚性心肌病、扩张型心肌病,cTn升高的非缺血性心脏病原因 .2.,快速或缓慢性心律失常、或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中和蛛网膜下腔出血,cTn升高的非缺血性心脏病原因 .3.,浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉瘤状病、硬皮病 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者,超声心动图 了解: 室壁活动(阶段性运动异常) 左室功能
21、 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 CT、MRI三维成像/造影、选择性寇脉造影、血管内超声,其他检查,放射性核素心肌显象/血池扫描 急性期(热扫):坏死心肌细胞的Ca能结合放射性锝焦磷酸盐/坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异性抗体结合,iV 99mTc焦磷酸盐或 In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 慢性期或OMI(冷扫):坏死心肌供血断绝和瘢痕组织无血管,201T 或99mTc-MIBI不能进入心肌细胞,心肌梗死的诊断,临床具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为MI。满足以下任一项均可诊断为MI 心脏生化标志物(cTn最佳)水平1倍上限,同时伴有下述心肌缺血证据之一: 1.新发ST-T改变或新发CLB
22、BB 2.ECG示病理性Q波形成 3.影像示新发局部室壁运动异常或存活 心肌丢失,突发心源性死亡(含心脏停搏)通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST或CLBBB,和/或经冠脉造影或尸检证实的新发血检证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物之前 基线cTn水平正常者行PCI后心脏标志物示围术期心肌坏死,3倍为与PCI相关的MI(含b) CABG后心脏标志物示围术期心肌坏死,5倍为与CABG相关的MI 病理发现急性心肌梗死,AMI的临床诊断标准,一、必须至少具备以下三条中的两条 (1)缺血性胸痛30分钟,含服NTG无效 (2)ECG两个相邻导联ST0.1mV (3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动
23、态改变 (前两项符合即可诊断,不必再等第三项结果) 二、病理改变符合,不典型心肌梗死,症状不典型: 无痛、女性、老年、疼痛部位不典型 心电图不典型: 伴有CLBBB、WPW、LPH、植入心脏起搏器、 从PVC诊断AMI 心脏生化标志物水平不典型: 时期、标本送检不规范,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征(ACS),持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI/T不升高,STEMI,TnI/T升高,TnI/T升高,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛和心肌梗死鉴别诊断要点,项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 部位 胸骨上、
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 心肌梗死
链接地址:https://www.31doc.com/p-3894884.html