危险化学品重大危险源备案、变更、核销申请表.doc
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危险化学品重大危险源备案、变更、核销申请表法人单位名称填报单位名称(盖章)通讯地址邮政编码法定代表人姓名电 话填报单位主要负责人姓名电 话填报单位技术负责人姓名电 话申请类型备案 变更 核销经济类型1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资9 其它经济序号重大危险源名称主要危险化学品数量经度纬度可能受影响的单位备案材料清单: 危险化学品单位基本信息; 重大危险源基本特征; 重大危险源相关图纸; 控制对策; 监控措施; 危险化学品重大危险源事故应急预案; 安全评估报告;填表人: 联系电话: 填表日期: 注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。如纸面不敷,可另增页。
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