真菌感染的高危因素及诊治对策.ppt
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1、1,深部真菌感染 高危因素的探讨及诊治对策,首都医科大学附属北京朝阳医院 外科加强医疗病房 陈惠德,2,前 言,抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道路,达到了令人鼓舞的水平。 仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。在此后不到十年中,AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的食道炎和鹅口疮。 现在,医生对念珠菌、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病这些词不再陌生。 John R.Twenty Years of riding the rocket: When do we reach the moon? Presented Focus on Fungal infections II. 2001
2、,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P41-43.,3,真菌作为重要的院内病原菌,尤其在ICU内急剧的发展,已经对危重病医学产生了重大的影响。 近年,在ICU中非中性粒细胞减少的患者,真菌感染一直显著上升。 Pittet D.Anaissie E.Solomkin JS.When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill? In:Yearbook of intensive care and emergency medicine. New York: Spr
3、enger; 1996:567-577.,4,真菌与霉菌的概念,即往真菌和霉菌为同一概念,目前统称真菌,霉菌是真菌的一种。,5,真菌是院内感染常见微生物,院内感染的7.5% 血液感染的第四位 肿瘤病人发病率为8% 严重创伤、烧伤病人高达16% 病死率达55%-70%,6,美国国立院内感染检测(NNIS)1980-1990,院内真菌感染增加2倍 念珠菌属占ICU分离致病菌第4位 外科病人发生率增加最明显,7,血培养结果,院内感染的比例(%),Jarvis WR,Martone WJ.Predominant pathogens in hospital infections J Antimicrob
4、 Chemother.1991;28:15-19.,8,美国国立院内感染检测(NNIS) 1980.1-1990.12,115家医院调查真菌感染的情况:,院内感染(%),Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk facto
5、rs,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15.,9,Fungal infections(%),Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH
6、.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15.,10,念珠菌属在医院血行感染的发病率位于第4位,有25-50%发生在ICU,增加速度最快的(124%)发生于外科病人. Nina sindg M.D. Novel developments in the epideminlolge of the opportunnistic yeasts and invasive mold
7、 infections. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P52,11,124% increase,Nosocomial fungal infection (per 1,000 discharges),Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal
8、infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15.,12,欧洲重症监护感染流行学会(EPIC)92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计,病原菌 发生率 (ICU内获得性感染%) 肠杆菌科 34.4% 金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单孢 28.7% 凝
9、固酶阴性葡萄球菌 19.1% 真菌 17.1%,13,ICU中系统性真菌感染明显增加,严重疾病(APACHE II评分高) 接受免疫抑制性治疗 (抗肿瘤或抗排异化学药物) 住ICU时间延长 广谱抗生素 血管内导管介入性治疗 危重病人老龄化,14,死亡率,念珠菌血症死亡率(%),Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. In:
10、 Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-119,15,死亡率,诊断48小时内的死亡率(%),Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidemia in a tertiary care hospital:epidemio
11、logy, risk factors, and predictors of mortality. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-119,16,住院天数,住院日期(天),P.0001,Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Hospi
12、tal-acquired andidemia: the attributable mortality and excess length of stay. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc; 1995:99-106,17,花 费,Goff DA, Sierawski SJ, Fass RJ. Cost analys
13、is of candida infection among surgical intensive care unit patients. Clin Drug Invest.1996:4:176-180,美圆($),P0.5,18,真菌分类:(导致人类发病) 根据侵犯人体部位,可将真菌分为两大类。 浅部真菌-主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、 和指甲。 深部真菌-侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深 部组织和内脏器官, 在一定条 件下可播散引起全身感染。,19,真菌分类:(导致人类发病),根据致病性分为: 致病性真菌:组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 条件致
14、病性真菌:念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 (毒力低,对正常人群不致病,诱发因素存在人体内、外界的真菌可引起感染) 在深部真菌病中,条件致病性真菌占重要地位,20,按病原菌生长形态特性分类,1霉菌组(molds):菌落形态可产生分枝的丝状菌丝,曲菌(Aspergillus)、毛霉菌 (mucoraceae)即属于此类。 2酵母菌(yeasts):单细胞真菌,呈圆形或卵圆形,隐球菌属(cryptococcus),其中又以新型隐球菌最具有临床意义。 3类酵母样菌(yeast-like fungi):在组织内菌丝为主,培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属(Candida),
15、其中以白念最多见,其次有热带念珠菌,克柔念珠菌等。,21,按病原菌生长形态特性分类,4双相样菌(dimorphic fungi):37度试管或组织上生长,呈酵母菌样,22度培养呈菌丝体生长。 组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。,22,流行病学,致病性真菌:多呈地区性流行南北美洲。 条件致病性真菌:外界环境 (空气、尘埃,土壤) 人体(皮肤,口咽,消化道,阴道) 医院(医疗器械,未加热食品:饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品) 条件致病菌感染呈上升趋势,为继发性感染(呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤),23,流行病学,流行病学研究表明: 在
16、所有的念珠菌感染病例中,约有一半发生在外科ICU。通过DNA分型的方法已证明,这种传播发生在病人传染给病人和医务人员,医护人员再传染给病人。 ICU医护人员平均39%携带念珠菌。,24,SICU医护人员手携带念珠菌调查 Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253,分离菌株比例(%),25,真菌感染的发病机理,目前尚不清楚。 条件致病性真菌一般不致病,机体抵抗力下降时才过度繁殖致病。 发病因素有三个方面,26,1.菌体方面: 如白色念珠菌细胞壁含甘露糖,能增强白念菌的粘附力,从而引起感染;其次它在组织内内常呈菌丝体,不易被吞噬,也增强了致病力。甘露糖也是一种重要的免
17、疫刺激成份,与LPS比较可以产生较少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的前行介质的释放. M.Zimmermann.et al.Mannans are major immunostimulators of Candida albicans characyerized by an anti-inflammatory cytokine pattere. patients. presented at 39th ICAAC. San Francisco, Californa,U.S.A. Abstracts J 696 (1999.9.26-29),27,新型隐球菌在体外无荚膜,但在人体内很快形成荚膜,
18、荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏,并使中枢神经系统发生机械性损伤。 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。,28,2.机体方面:中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。 3.过敏反应也为另一发病因素,多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应,如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。,29,发病机制,致病性真菌:进入人体原发感染(如肺) 免疫防御功能正常,不出现临床症状隐性感染 真菌量多,免疫功能低下,出现感染:败血症、心内膜炎、 尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等 条件致病性真菌:不致病,诱发因素作用
19、引起感染 内源性真菌常播散致各个脏器 外源性途径感染部位较局限,30,爆发性感染 有水平传播的可能性。 多在实施TPN的ICU。 手传播是一种重要途径,,31,危险因素,一、免疫抑制性治疗: 免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗,32,在普通ICU病房中念珠菌属所造成的系统性真菌感染占90% 在肿瘤病房中曲菌和结合菌纲则相应占优势。 John R.Graybill,MD.Etiology and management of severe fungal infection in the ICU.Presented Emerging resistance in bacteri
20、a and fungus:A Global problem.1999,9,26.San Francisco.California U.S.A. Abstracts P16-17.,33,美国器官移植真菌感染率(1998),肾移植: 0-20% 肝移植: 4-42% 胰腺移植: 6-38% 心肺移植: 10-35% 小肠移植: 33-53%,34,器官移植的受体统计资料表明: 除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率为43%,曲菌感染的死亡率是67%.上升为重要的致死原因. 移植后由56%的真菌感染发生在3个月后,有30%的真菌感染发生在1年后. 非曲霉菌感染的危险因素是来源于曲菌. Nina s
21、indg M.D. Novel developments in the epideminlolge of the opportunnistic yeasts and invasive mold infections. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P52,35,在肿瘤病人和器官移植受体中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因, 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加, 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的
22、死亡率仍在大约60-95%. Kieren A. Intravenous itraconnazole,the novel triazoles,and candins: desirable additions or more of the same? Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P71,36,二、免疫抑制性疾病: 中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、 HIV(+)、 A.Bouakline.et al.Fungal contamination of f
23、ood distributed to neutropenic patients. presented at 39th ICAAC. San Francisco, Californa,U.S.A. Abstracts J 972 (1999.9.26-29),37,中性粒细胞减少症: 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素, 中性粒细胞减少,吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。 中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者,血培养呈阳性结果可能达到50%。 Sugar A.MProblems in the diagnosis if invasive candidiasis
24、in the immunocompromised patient. In:Richardsor RG,ed.Opportunistic Fungal Infections: Focus on Fluconazde. International Congress and Symposium Series No.153.London, England: Royal Society of Medicine Services Limited; 1989.17-24,38,在中性粒细胞减少并需要静脉营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染。 John R. Emerging Fungal Pathog
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