建章立制、完善材料培训课(二甲复审工作部署).ppt
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1、建章立制、完善材料 (二甲复审工作部署),二甲复审工作-基线调查总结,二甲复审工作涉及医院的方方面面,为快速在全院各科室(部门)铺开基线工作,针对主管人员、协管人员、评审员涉及面宽,二甲办只能粗略将591个条款快速的在“等级医院评审系统”进行任务分工,此次基线调查,发现某一条款涉及多位主管人员、多位评审员时,因各科评审员看法不一致,软件系统中某条款只要其中一评审员结果为不达标,此款综合结果即为不达标;或一人不填,则无综合结果。很难统计出客观的达标率。二甲办频频与康网工程师、各科室(部门)协调,经过不断努力,最终统计基线结果如下:,第一章至第六章,自评总体结果,第一章至第六章,第一章至第六章,其
2、中,核心条款,第一章至第六章,第一章至第六章,自评结果与标准达标值对照统计表,第一章至第六章,第一章至第六章,第七章,第七章日常统计学评价,涉及几千个数据指标,并要求近三年的数据,目前已跟信息科、统计室沟通,争取到今年三月将全部的数据跟医院各个运行系统进行切口对接,采集原始数据。,任重而道远-唯有一鼓作气,“百日奋战”,此次自评结果不容乐观,离各项达标相差甚远,希望各科认真剖析原因,经过不断的整改及完善,并不断提高,争取今年10月份一次性通过二甲复审。,建章立制、完善材料 (二甲复审工作部署),时间:2016-01-01 2016-04-19,目标:2016年10月底以前顺利通过自治区、市医院
3、评审委员会对我院二级甲等医院的复审。,紧盯目标,全力以赴,二甲复审的工作部署,学习动员阶段(2015年9月至2015年11月),组织实施阶段(2015年12月至2016年5月),自评提高阶段(2016年6月-2016年9月),冲刺迎检阶段(2016年10月),完善材料、建章立制阶段 (2016-01-01 2016-04-19) “百日奋战”,第一部分:建章立制,岗位职责,诊疗规范,一、文件编写的重要性,文件的编写是PDCA循环里P的部分,但这个P的部分也应该包括PDCA的全过程,尤其是SOP层面的规章制度的制定,应该有拟定试行检查修订等环节。 因此,医院质量管理体系文件的编写对实施全面质量管
4、理和迎接等级医院评审都至关重要!,SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写 ,即标准作业程序,就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来,用来指导和规范日常的工作。 SOP是标准操作程序(Standard Operation Procedure) 的英文首字母缩写。,规章制度是我们工作的规范和标准 无制度,责、权就没有办法量化,任何事都必须有一个标准,让所有的人围绕着一个标准去做,所做的过程及结果都是一样,这才是真正的管理。 提高医院管理水平 加强规章制度建设,有利于医院提高管理水平,规章制度具有行政法规性和约束力,保证医院能沿着正确的
5、轨道前进、可持续发展,实现管理目标。,二、制定医院工作制度的意义,二、制定医院工作制度的意义,是贯彻和落实国家各项方针政策的保障 建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻和落实,是人们在工作中应遵守的准则,是对国家标准评审标准的遵从。 建章立制的目的 要实现 “有法可依,有法必依” 。 要建立健全目前各体系的架构、岗位职责和流程、制度、规定、规范、标准、程序等,特别是各个体系中应有的相关管理规定和操作规程,使医院管理走向良性循环轨道。 哈耶克(英国经济学家)说过:一种坏的制度会使好人做坏事,而一种好的制度会使坏人也做好事!,二、制度的作用,为更好行使管理职能,并使管理过程标准化、规范化,医院
6、必须制定一系列管理制度,作为医院及各部门行动的准则和依据。比如药事管理制度体系、院感管理制度体系、临床医疗管理制度体系等等; 制度是一切管理的基石和保障。,二、制度的作用,要实现有效的管理,必须首先建章立制。制度建设是一个制定、执行并在实践中检验和完善的动态过程。 托马斯.弗雷德曼:美国强大的真正力量,来自于我们所继承的良好法律与制度体系。,三、质量体系文件的分层,第一层次文件:质量手册确定方针与职责 对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体系实践的主要文件,是全体职工进行质量管理活动的基本依据和准则,是质量管理和质量保证活动应长期遵循的纲领性文件。,第二层次文件:程序文件确定谁做、做什么、什么
7、时间做 对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求的文件,是质量手册的支持文件,是职工进行质量管理活动的具体依据。,第三层次文件:作业文件对答案、如何去做 依据程序文件的规范,对其所指向的过程进行分解描述、以指导具体操作的文件,包括作业指导书、SOP(标准操作程序)、记录、表格等。,质量体系文件的金字塔形式,质量手册 (大纲),质量手册的编写 质量手册的编写应在医院质量与安全管理委员会、学术委员会的领导下,由质量体系文件编制组、相关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专家等人进行编写,由院长签署和发布。 质量手册中应明确规定医院的质量方针、组织架构、管
8、理体系以及部门职责等。,医院质量管理流程图,程序文件包括 质量监督程序 文件控制程序 合同评审程序 申诉与投诉处理程序 预防改进措施程序 内部审核程序 ,医院质量体系文件的分类,院级文件: 对建立包括岗位职责;工作制度与流程;临床诊疗操作技术规范;疾病诊断、疗效评估及出院标准;设备操作等等文件。,医院质量体系文件的分类,科室级文件: 每个科形成工作手册。包括科室主要功能与任务,科室组织结构与人员情况,年度科室医疗工作目标与任务,质量与安全、感染控制等主要工作计划与管理重点,科室工作制度与人员职责,科室SOP文件等内容。,医院质量体系文件的分类,记录、清单表样: 内容涵盖医疗管理、行政与质量管理
9、、护理管理、感染管理、药品、信息、营养、设备、后勤、科研等方面内容。,医院质量体系文件的分类,外来文件汇编: 主要包括国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度等。,二甲医院评审涉及制度的条款,二级医院评审涉及流程图的条款,二甲评审涉及应急预案的条款,二甲医院等级评审标准与医院制度对照表,二甲复审要求梳理出来的部分内容,59个,409个,195个,医院等级评审的过程是一个全面质量管理、标准化的过程。医院的文件管理在医院质量管理过程中起着举足轻重的作用,医院只有把对患者服务实现的每个过程都形成文件才能实施。,四、医院制度体系建立方法和程序,1、基本原则 科学性、实用性和可操作性 从国家标准(等
10、级医院评审标准) 医院实际管理需要出发,四、医院制度体系建立方法和程序,2、建立方法 1)建立科学的制度体系分类:应根据医院管理职能的界定,建立制度体系的分类架构。比如:临床医疗管理制度体系、药事管理制度体系等。 2)确定制度体系包含制度项目:首先要考虑等级医院评审标准条款的要求,所有与正在进行的工作有关的制度文件都必须纳入此体系中,除此以外,还需考虑近期发展可能需要的制度和条款。,四、医院制度体系建立方法和程序,3)确定规范、统一的制度框架:包括标题、目的、主体内容、附件(含附表)、相关制度(与此制度密切相关的制度体系内的其他制度)和相关资料。 4)确定统一的制度编写格式:如版面、章节编排和
11、条款要求等。 5)保证制度编写的“简明扼要”和“易操作”:保证最简洁、最直接、无缺漏地完成此项工作,既不留漏洞,也不走弯路。,四、医院制度体系建立方法和程序,健全与完善制度体系,决不是增加或减少几条具体条款的简单问题,而是一个比较系统的过程。要在对现有制度进行认真梳理、认真审读和深入研究的基础上,通盘考虑制度的横向协调和纵向贯通的问题、粗放和细化的问题、制度体系的框架搭建、制度的增加和删减等等具体问题,尤其是如何在体系建设中真正地体现“一体化”管理理念,从而确保制度体系建设的科学合理,实现制度创新。,组织管理,委员会(人员、职责),药品遴选制度,处方调剂管理制度,药品储存制度 特殊药品存放、识
12、别、贮存规定,临床药师工作制度 安全给药管理制度,制剂、处方调配,药物品种选择与采购,药品储存与管理,医嘱与处方的审核,例:医院药事管理制度体系,制度体系架构,相关制度,四、医院制度体系建立方法和程序,处方给药、用药医嘱执行,监测药物安全,处方管理办法实施细则 处方点评管理规范实施细则,药品用量动态监测和超常预警机制 药品不良反应与药害事件监测报告管理制度,诊疗规范参考资料,流程汇集,应急预案参考资料,等级医院评审制度汇编(上册、下册),建章立制部分参考资料,二甲办,院 办,各科室,各科室,制定/修订要求 统一格式 参考资料,制定/修订 对原有制度进行完善 以参考资料为模板选择、修订新制度,科
13、室内讨论再修改,对各科修订、补充的制度 进行审核、修改,分类、编排、印刷、下发 “武鸣县人民医院制度汇编”,院 办,四、医院制度体系建立方法和程序,医院制度汇编 (体系) 建立基本程序,各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等按该方法程序进行,诊疗常规、用药指南、操作规程等由相关职能部门负责组织编写,参照上述方法与程序执行(全员参与),四、医院制度体系建立方法和程序,等级办将制度编写要求、格式以及参考资料(外院制度)下发科室并组织专题培训,各部门/科室根据医院评审要求及医院/科室管理需要,明确各自在不同制度体系中要制定或修订的制度。 每个科室/部门均要建立制度目录(包括需修订和新制定),四
14、、医院制度体系建立方法和程序,确定的“制度”要与评审标准要求及本科室(部门)具体工作相契合,不能照搬别的医院。 科主任作为第一责任人要对科室所承担的制度的制定、修改负责,要达到评审标准要求及科室管理需求。细则中要求的要制定,有些制度虽然细则中没有要求但是对规范医院管理有益的,也要制定。,四、医院制度体系建立方法和程序,如某个制度的制定涉及多个部门,则由负责部门与相关部门沟通及修订。 对一些能够量化的指标要提供具体数据,实行“谁主管谁负责”目标管理责任制 与国家现行法律、标准、规章制度保持一致 按医院规定的统一规范的格式编写 按规定时限完成,四、医院制度体系建立方法和程序,院办负责审核: 内容严
15、谨,表达清楚、准确、全面,简洁明了,字句通顺,避免前后各条款内容重复或矛盾。 符合等级医院评审标准的要求 所有的规定都要在实际工作中能做到,一旦发现不适用(合),立即返回原部门按规定要求和程序修改。,四、医院制度体系建立方法和程序,医务科临床管理制度目录,与国家现行法律、标准、规章制度相一致,四、医院制度体系建立方法和程序,版面一律采用A4(包括表格),版面格式:,四、医院制度体系建立方法和程序,制度、职责、预案、流程、操作规范、指标、工作计划、工作总结、管理小组成员名单 、总结分析与持续改进方案等。,标题用二号宋体(加粗) 、无缩进、段前及段后均为0.5行、单倍行距; 正文用三号仿宋GB-2
16、312、左缩进2字符、段前及段后均为0行、行距为固定值25磅。 页边距(页面设置):上、下、左、右均为2.5厘米。 (插入)页码:位置为“页面低端(页脚)”、对齐方式为“居中”、勾选“首页显示号码”;(页面设置)距边界1厘米。,文种结构层次依次 第一层“一、” (黑体)(作为小标题时句尾无标点); 第二层“(一)”(楷体) (作为小标题时句尾标点可有可无) ; 第三层“ 1.” (仿宋) (无论是否作为小标题,要有标点); 第四层“(1)” (仿宋),正文序号,序号与文字间留一空格,按照以下标准编号 例:一、 主标题(黑体) (一)、 X X X X X X X X X X(楷体); 1、 X
17、 X X X X X X X X X (仿宋); (1) X X X X X X X X X X; 1) X X X X X X X X X X; X X X X X X X X X X;,版面格式:,四、医院制度体系建立方法和程序,各科室/部门 制定、修订 审核,全院性制度 部门制度,监督 持续改进,临床管理 护理管理 药事管理 后勤保障 ,汇总,分类,编排,制度汇编,定稿,制度体系,编码、版面,培训、执行,四、医院制度体系建立方法和程序,四、医院制度体系建立方法和程序,根据二甲复审工作要求,结合我院的实际,在等级医院创建过程中加强了制度建设和创新,全面梳理和修订了各项制度,共增加和修订了规
18、章制度很多,各部门必须通力合作,努力将本次关键性任务完成。,医院制度汇编,熟悉掌握(P) 全员熟悉掌握各岗位职责与制度、工作流程、预案 按章办事(D) 各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事 监督检查(C) 主管职能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、预 案执行情况的检查、反馈、评价 持续改进(A) 主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价,提出改进 措施并取得成效,制度执行,五、制度的培训和执行,希 望(目标),工作永远都是从低效不断追求高效,员工表现也是从合格逐渐变成优良,但有个前提,就是管理从无序不断走向有序; 管理的初期,是以“救火”为主,出现什么问题解决什么问题; 建设与发
19、展中,完善与管理相关的各种制度体系的建立,实现“规范化”管理; 发展至高级阶段,医院管理已能按照既有制度及流程自行运作,实现“理性化”管理; 发展至成熟阶段,医院管理形成自有的文化并根植每位员工的心中,并为医院的长期战略共同努力,形成医院“文化”。,科室要关注的条款,第一部分:完善材料,科室必须熟悉的内容陈列,科室必须熟悉的相关应知应会,科室必须熟悉的制度等,科室建立完善自己的迎检台账资料和支撑材料,需要重点关注的条款介绍,第一章坚持医院公益性4条:对口支援、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编 第二章医院服务5条:急诊首诊负责制、六个重点病种(急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒
20、中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭)的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。 第三章患者安全4条:查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告,第四章医疗质量安全管理与持续改进28条 技术管理2条高风险技术(手术、介入、麻醉、腔镜)操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理; 住院病人管理2条:平均住院日管理、住院超过30天管理; 手术管理2条:手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理 麻醉管理2条:麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程,急诊管理1条:急会诊制度 ICU管理3条: ICU布局、 ICU床位人员配置、 ICU管理制度;
21、 药事管理6条:抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急; 输血管理4条:输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害(SHOT)的方案;,医院感染管理4条:重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训; 病历管理2条:出院病历编码、出院病案信息的查询系统; 护理管理4条:人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒; 第六章医院
22、管理6条:医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备;,必须掌握熟悉的内容陈列,l 熟悉本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求知晓率80%。 l 对患者安全目标的知晓率90% l 不良事件报告制度的知晓率100() l 知情同意书签署规范,内容完整合格率100 l 医院应急总预案和科室应急分预案知晓率100%() l 临床医务人员对输血相关制度知晓率100% l 相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程,知晓率100%() l 传染病处置流程知晓率100,l 对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100 l 手卫生知识知晓率100 l 手卫生
23、正确性95 l 手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率100() l 手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权的制度与程序知晓100() l 术前准备制度落实执行率100 l 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100 l 手术核查、手术风险评估执行率100() l 医嘱制度与流程、口头医嘱的相关制度与流程:医护人员人员 知晓并正确执行 l 病情评估与术前讨论制度、术后患者管理制度与流程:手术科室医护人员人员知晓并正确执行,必须掌握熟悉的内容陈列,日常统计学评价,医院运行基本监测指标中的治疗质量指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学(I)质量监测指标 合
24、理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标,二级综合医院医疗质量管理与控制指标,住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 手术并发症类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标,学习应知应会,有明确应知应会要求的条款多达150多条。 学习对象广:既有全体人员,也有特定范围人员,共有201个左右。 涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。 涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗规范、应急预案有77个。,药物法律法规及制度介绍 医疗纠纷典型案例教育 医疗风险现状与防范 创建平安医院九点要求 医疗安全(不良)事件
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