痹证.ppt
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1、痹 证,【概述】,一、定义 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。,【概述】,但亦有的医家认为痹证和历节是两种疾病,如 诸病源候论千金要方三因方济生方等书,均把历节与痹证分列不同篇章。 究竟历节与痹证是同一病证还是两种病证知至今未能取得统一的意见,有待进一步深入研究。 但基于临床表现及治疗方药有许多类似之处,本篇将历节视为与痹证同类的病证看待。,【范围】,本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关,常见疾病如风湿性关节炎
2、、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等,它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时,均可参考本节内容辨证论治。,【病因病机】,痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础 感受外邪是痹证发生的外在条件 邪气痹阻经脉为其病机根本 病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节,甚则影响脏腑。,【病因病机】,一、病因 1外因 外因为痹证发生的条件。,【病因病机】,(1)感受风寒湿邪: 久居潮湿之地 严寒冻伤 贪凉露宿 睡卧当风 外斜肌腠经络 滞留于关节筋骨 气血痹阻 暴雨浇淋 水中作业 汗出入水 素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳化
3、热 风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热。,【病因病机】,风寒湿邪,侵袭人体:由于居处潮湿,涉水冒雨,气候剧变,冷热交错等原因,以致风寒湿邪乘虚侵袭人体,留注经络而成痹证。 风气胜者,以风性善行而数变,易使痹痛游走不定而成行痹 寒气胜者,以寒性凝滞收引,易使痹痛部位固定,痛较剧烈而成痛痹 湿气胜者,以湿性粘滞重着,易使肌肤、关节麻木重着,痛有定处而成着痹。,【病因病机】,(2)感受风湿热邪: 久居炎热潮湿之地 袭于肌腠 壅于经络 外感风湿热邪 痹阻气血经脉 滞留于关节筋骨 风湿热痹,【病因病机】,感受风湿热邪或风寒湿痹郁火化热,是形成热痹的原因 主要见于 感受风热之邪,与湿相并,而致风湿热合邪为患,
4、 素体阴虚或阴虚有热等内有蕴热之体,感受外邪之后易从热化, 风寒湿痹日久不愈,邪留经络关节,郁而化热。,【病因病机】,2内因 内因为发病的基础。,【病因病机】,(1)劳逸不当: 劳欲过度,将息失宜,精气亏损,卫外不固 激烈活动后体力下降,防御机能降低,汗出肌疏 外邪乘袭。 (2)久病体虚: 老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养 病后、产生气血不足,腠理空疏 外邪乘虚而入 如济生方痹所云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”,【病因病机】,恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生 跌仆外伤,损及肢体筋脉,气血经脉痹阻,亦与痹证发生有关。,【病因病机】,【病因病机】,二、病机,【
5、病因病机】,1、病机关键:邪气痹阻经脉为其病机根本 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹证的基本病机。,【病因病机】,患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,膜理空虚,易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭,痹阻筋脉、肌肉、骨节,而致营卫行涩,经络不通,发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木,或肢体活动不灵。 外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。 素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受风寒湿邪,易从阳化热,而成为风湿热痹。 阳气虚衰者,寒自内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿痹。,【病因病机】,2、痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。 邪痹经脉,脉
6、道阻滞,迁延不愈,影响气血津液运行输布 血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰浊瘀血,痰浊瘀血阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症 痰浊瘀血与外邪相合,阻闭经络,深人骨骱,导致关节肿胀、僵硬、变形。,【病因病机】,痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀 痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化 如湿聚为痰,血滞为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈。,【病因病机】,3、病理变化 痹证容易出现下述三种病理变化 一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血津液运行不畅之病变日甚,血脉瘀阻,津液凝聚,以致瘀血痰浊阻痹经络,出现皮肤瘀斑,关节周围结节
7、,关节肿大,屈伸不利等症,,【病因病机】,二是病久使气血伤耗,因而呈现不同程度的气血亏虚或肝肾亏损的证候,这在各种痹证病久之后均容易见到 三是痹证不愈,由经络而病及脏腑,出现脏腑痹的证候。其中以心痹较为常见, 素问 痹论 说:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”,【病因病机】,4、演变与预后: 病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉、关节,日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见 素问痹论:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。” 临床常见心烦、惊悸,动则喘促,甚则下肢水肿,不能平卧等症状。,【诊查要点】,一、诊断依据 1临床表现
8、为肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。,【诊查要点】,二、病证鉴别 痹证与痿证的鉴别:痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络,痹阻筋脉关节而致。鉴别要点: 首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状; 其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动; 再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致
9、肌肉萎缩。,【诊查要点】,三、相关检查 病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋 白、新蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查,有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。,【辨证论治】,一、辨证要点 痹证的辨证 一是要辨邪气的偏盛 二是要辨别虚实,【辨证论治】,痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛; 痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛; 关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,
10、属湿邪盛; 关节肿胀,肌肤掀红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。 关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰; 关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。 一般说来,痹证新发,风、寒、湿、热、痰、瘀之邪明显者为实; 痹证日久,耗伤气血,损及脏腑,肝肾不足为虚; 病程缠绵,日久不愈,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之虚实夹杂证。,【辨证论治】,二、治疗原则 痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血为基本病机,其治疗应以祛邪通络为基本原则,根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀,兼顾“宣痹通络”。,【辨证论治】,痹证的治疗,还宜重视养血活血,即所谓“治风先治血,血行风自灭” 治寒宜结合温阳补
11、火,即所谓“阳气并则阴凝散” 治湿宜结合健脾益气,即所谓“脾旺能胜湿,气足无顽麻” 久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾、益气血是常用之法。,【辨证论治】,1风寒湿痹 (1)行痹 肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。 证机概要:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。 治法:祛风通络,散寒除湿。 代表方:防风汤加减(防风 、甘草、 当归、 赤茯苓(去皮) 、杏仁(去皮,炒熟) 、官桂、 黄芩、 秦艽、 葛根各9克 麻黄(去节) ),【辨证论治】,变证: 若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者,宜寒热并用,投桂枝芍药知母汤加减。
12、 行痹而走注疼痛较剧者,为感受外邪较甚,可改用 症因脉治 大秦艽汤,该方祛风除湿散寒之力均较防风汤增强。方中以秦艽、升麻、羌活、独活、防风等药祛风除湿散寒以为主药,苍术、茯苓、泽泻运脾除湿以增强其祛湿之力,当归、威灵仙活血通络止痛。 行痹走注疼痛,而面色少华,脉见涩象者,为兼血虚,可改用养血祛风汤养血祛风,散寒除湿。本方养血祛风除湿之力较防风汤强。方中以当归、熟地、白芍养血活血,并有治风先治血,血行风自灭之意,防风、独活、羌活、秦艽、松节祛风除湿止痛,桂枝以及羌活、独活祛风散寒。,【辨证论治】,(2)痛痹 肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷
13、感。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧。 证机概要:寒邪兼夹风湿,留滞经络,闭阻气血。 治法:散寒通络,祛风除湿。 代表方:乌头汤加减。(麻黄 芍药 黄耆 甘草川乌 ),【辨证论治】,变证: 若关节疼痛剧烈,为寒胜显着,可改用乌附麻辛桂姜汤,本方温经散寒之乌头汤更强。方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛,麻黄、细辛、桂枝疏风散寒,甘草调和诸药。 痛痹不仅关节疼痛,而且身体疼痛较剧,脉弦紧者,为寒邪外中,可改用益寒汤温经散寒,祛风除湿止痛。其祛风除湿之力较乌头汤为强。方中以肉桂、干姜、桂枝温经散寒,羌活、秦尤、防风、苍术祛风除湿止痛,陈皮、甘草理气和中,【辨证论治】,(3)着痹 肢体关节、肌肉酸楚、重着、
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