腰椎间盘突出症康复课件.ppt
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1、腰椎间盘突出症,发病以腰3-4、4-5和腰5骶1椎间盘为最多见 。 常见的 腰腿痛疾病。 其发病主要是在椎间盘退变的基础上,受到相应的 损伤或应力作用所致,造成纤维环破裂和髓核组织突 出。,突出方向以向后外侧突出压迫神经根最为常见。 亦可向后方突出压迫硬膜囊甚至马尾神经。,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,常见症状表现,思考提问:,常见体征,压痛和放射痛。 直腿抬高试验.加强试验阳性 脊柱侧凸 可凸向健侧或患侧; 感觉、肌力和腱反射改变 。,康复医学,康复医学,腰椎间盘突出CT的诊断,首先医生面对的是患者主诉症状,而不是一种疾病。如果一看就确诊 是椎间盘突出,那还要做什么检查呢?许多腰椎
2、间盘突出症患者以腰腿 痛就诊,作为医生,考虑的有许多问题:退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、 椎间盘源性腰腿痛等,而且要考虑其他科的疾病,比如泌尿系疾病、盆 腔疾病、神经内科疾病等等。 要明确诊断,是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专 科体格检查的基础上,头脑中形成了初步诊断的基础上,再有目的性地 进行辅助检查:血液学检查、X线片、CT、甚至MRI检查。,如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大,那么就做腰椎CT,如果CT检查结果与症状体 征不相符,不能解释症状体征,那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的 阳性发现率不可能达到100%,尤其对于一些游离型椎间盘突出症,由于脱出髓核组织
3、可 能远离椎间隙水平,那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊,而MRI检查 对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。 盲目相信腰椎CT检查结果,忽视详细的病史采集与体格检查,而造成的误诊误治,对病 人增加痛苦,给医生自已带来不必要的麻烦,相信许多医生都会有十分深刻的教训。 因此,仅管新技术的发展对诊断水平的提高,起着举足轻重的作用,但是任何机器也不 能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则,还要医生干什么呢?,椎间盘的解剖和生理,椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成,髓核主要由 胶质基质组成,纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分, 10岁以前含水量分别达到85%和7
4、5%,10岁以后髓核自其 腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展,30岁以后含水量 进一步下降。,腰椎间盘突出症的发病机制,腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一, 其退变大约开始于20岁,是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由 于髓核蛋白多糖降解,聚合水减少,其抵抗压力的能力降低;纤维环胶原成分改变使 其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的 功能。 在生化组成退变的基础上,生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、 断裂甚至破裂等一系列变化,最终导致髓核突出,压迫刺激脊髓、神经根,产生腰腿 痛症状和体征。 由
5、于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤 维环出现不同程度的撕裂,形成薄弱处,最终髓核从薄弱处突出。 男性较女性好发,发病年龄多为中老年人,可能与男性多从事体力劳动(特别是矿山 井下工作)和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘,这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关 (LDH)是引起腰腿痛的主要病因之一, LDH(乳酸脱脂酶)正常值是240-600, LDH 是一种多组织酶,所以多种组织的损伤都可能导致LDH升高。比如 心肌梗死或心肌炎。 LDH定义:广泛存在的催化乳酸和丙酮酸相互转换的酶,腰椎间盘突出症的病理类型,LDH分
6、为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带下)、脱出型(后纵韧带后) 及游离型。 退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少, CT可见变形或钙化。退变型是早期改变,一般不会与突出型相混。 膨出型(bulging): 膨出为生理退变,纤维环松弛但完整,髓核皱缩,表现为 纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状,有时可因椎间隙狭窄、椎节 不稳、关节突继发性改变,出现反复腰痛,很少出现根性症状。如同时合并发 育性椎管狭窄,则表现为椎管狭窄症,应行椎管减压。,椎间盘源性痛(discogenic pain),因椎间盘退变导致下腰痛,根据其发生机制大体可分为椎间盘源性
7、(discogenic etiology)和脊髓或神经根源性(myogenic or neurogenic etiology)两类,区分点在于疼痛局 限在腰部还是涉及到下肢放射痛,后者表示神经根受损,多为椎间盘突出、脱出所致。 椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症,但表层没有破裂,没有神经根受损体征, 以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现,T2加权像显示椎间盘后方有高信 号区,提示纤维环后方有裂隙,因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应,静脉注入碘造 影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛,并可见椎间盘裂隙延伸到了纤 维环的外1/3层,通常是与髓核相连的边缘性撕裂
8、。同时,其他相邻的椎间盘无退变,造影无 类似疼痛,方可诊断为椎间盘源性痛。,腰椎间盘突出症的保守治疗,保守治疗是LDH的基本治疗方法,约80的LDH可经保守治疗缓解或 治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水 肿加速消退,从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。 保守治疗主要适用于: (1)年轻、初次发作或病程较短者; (2)休息后症状可自行缓解者; (3)X线检查无椎管狭窄者。,康 复 治 疗,急性期主要是通过治疗,使椎间盘承受的压力减少, 促进突出物缩小还纳,解除神经根受压或促进炎症水肿 消退,松解粘连。 后期在于增强脊柱的稳定性,恢复脊柱各轴位的运动功 能,巩固疗效,减
9、少复发。,(一) 急性阶段,1. 卧硬板床休息和制动: 卧位时椎间盘内压最低,而且肌肉松驰,有利于 突出物的复位及椎间盘的修复。 卧床一般使用木板床,取自由体位,需3周 左右。离床时可用腰围保护。,2. 腰椎牵引 牵引治疗腰椎间盘突出症效果显著。通过牵引,能使下段椎 体分开,椎间隙增大,从而产生负压,并使后纵韧带紧张,这些都有助于突 出物的还纳,使痉挛肌肉放松。,3.中频电疗法 :下腰部并置。 4.短波疗法 :对置或并置 5.超声波疗法 :下腰部及患 肢后侧,接触移动法,0.8 - 1.5u/cm2,每 次10 - 20分钟, 每日1次。,6. 腰围的应用 症状减轻后,可适当允许起床活动。 戴
10、用腰围 保护腰部有助于减轻疼痛,以便于离床活动。 不宜长期应用。,7. 推拿、针刺(电针)、TDP、灸法、火罐,8.其他疗法 硬脊膜外注射类固醇抑制炎症反应、小针刀、银质针,腰椎间盘突出症的手术治疗,手术适应证:经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH, 经正规保守治疗68周无缓解,出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、 难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。 手术禁忌证:严重心、肺、肝、肾疾病,有感染病灶,严重神经衰 弱,精神病患者,保守治疗有效的患者。,腰椎间盘突出症的微创介入治疗,1椎间盘化学溶解术 2 经皮椎间盘切吸术 3 经皮激光椎间盘减压术 4 内窥镜下椎间盘切除术 目前,除
11、常规的开放手术外,微创介入治疗技术已是治疗LDH 的重要手段,对症状较重者,效果优于保守治疗。,那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢?,如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗?不是,因 L4神经已经从椎间孔出去了,所以压迫的是L5神经。,腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害),肌力试验 1腰前肌受累故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失, 2趾伸肌及腓骨肌不受累,故伸趾及足外翻活动无障碍。 反射试验 1股四头肌主要出腰4神经根支配,因其受累,故膝腱反射减弱或消失。 2小腿三头肌不受累,故跟腿反射存在。 感觉试验 小腿及足的内侧皮肤感觉障碍,腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害),
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