消化性溃疡.ppt
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1、,内科学 第四篇 消化系统疾病 第五章 消化性溃疡,课时安排:2节 教学课型:理论课 教学目的要求: 掌握:消化性溃疡的临床表现、诊断、 鉴别诊断、并发症和治疗方案 熟悉:常用实验室检查方法选择,教学重点难点 重点:临床表现、诊断、并发症和治疗 难点: 鉴别诊断、治疗方案制定 教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体教学,消化性溃疡 一.概述: 定义: 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指溃疡(DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,二.病因和发病机理 (一)幽门螺杆菌(Hp) DU:检出率为90%,GU检出率为70-80% 成功根除幽门螺杆菌后
2、溃疡复发率明显下降 (二)非甾体抗炎药(NSAID) 阿司匹林 、吲哚美辛等 GU较DU多见 削弱粘膜的防御和修复功能导致消化性溃疡 发病,(三)胃酸和胃蛋白酶 胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化作用 (四)其他因素 吸烟:影响溃疡愈合和促进溃疡复发 急性应急 遗传:待进一步研究,二.病理 (一)部位: DU:多在十二肠球部 GU:胃小弯侧、胃角多见 (二)特点: 1.肉眼: 溃疡通常只有一个 圆形或椭圆形 GU多比DU大 巨大溃疡:直径2cm,2、镜下: 溃疡底大致由4层组织组成: 炎性渗出物 坏死组织 肉芽组织层 瘢痕组织,三.临床表现 (一)消化性溃疡临床特点 1.慢性过程 上腹疼痛长期反复发
3、作的特点。 整个病程平均67年,有的可长达 数年至数十年,甚至更长。,2.周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作,溃疡的特征之一,尤以十二指肠溃疡更为突出。 中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长,继以较长时间的缓解。 全年都可发作,秋冬或冬春之交发病多见. 3.节律性 十二指肠溃疡:疼痛-进食-缓解 胃溃疡:进食-疼痛-缓解,(二)症状 1.上腹痛 部位:上腹痛 十二指肠溃疡的疼痛:中上腹部, 或在脐上方,或在脐上方偏右处; 胃溃疡疼痛:中上腹,稍偏高处,或在剑突 下和剑突下偏左处。 疼痛性质 钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样痛 持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔,2.典型患者:伴有 反酸 嗳气 上腹胀痛 (二)
4、体征 溃疡发作期,中上腹部可有局限性轻压痛。,四.特殊类型的消化性溃疡 (一)复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡,多数是十二指肠的发生在先,胃溃疡在后。 本病约占消化性溃疡的7%,多见于男性。 幽门狭窄的发生率较高 出血的发生率高达30%50%,出血多来自胃溃疡。 本病病情较顽固,并发症发生率高。,(二)幽门管溃疡: 较为少见,常伴胃酸分泌过高。 上腹痛节律性不明显 药物治疗反应较差 好发呕吐,呕吐后疼痛随即缓解。 腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。 此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。,(三)球后溃疡 定义: 发生在球部远段十二指肠的溃疡称为球后溃疡 约占消化性溃疡的5% DU多发生十二
5、指肠乳头的近端 球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见 并发大量出血者亦多见 内科治疗效果较差,(四)巨大溃疡 巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2cm者,并非都属于恶性。 疼痛常不典型,往往不能为抗酸药所完全缓解。 呕吐与体重减轻明显,并可发生致命性出血。 长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗。,(五)老年人消化性溃疡 GU多见 GU多较大 GU多发生于胃体上部至胃底部 无规律的中上腹痛 呕血和(或)黑粪、消瘦 易并发大出血,常常难以控制。,(六)无症状型溃疡 指无明显症状的消化性溃疡患者,因其他疾 病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现; 首发症状:出血或穿孔 见于任何年龄,但
6、以老年人尤为多见。,(七)应激性溃疡(增加) 定义: 应激性溃疡系指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒病、肺功能不全)等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡。,五.实验室和其他检查 (一)胃镜及活组织检查 最可靠诊断方法,首选检查方法 (二)X线钡餐检查 适应征: 胃镜检查有禁忌 不愿意接受胃镜检查者 直接征象:龛影,对溃疡有确诊价值 间接征象: 局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形,胃大弯处痉挛性切迹。,(三)幽门螺杆菌检测 检查方法: 侵入性 1.首选方案:快速尿素酶试验 2.组织学检查 3.幽门
7、螺杆菌培养 非侵入性 1.13C与14C尿素呼气试验 2.粪便幽门螺杆菌抗原检测 3.血清学检查:幽门螺杆菌IgG抗体,六.诊断和鉴别诊断 (一)诊断,典型表现: 慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛; 症状不典型者,需通过内镜或钡餐X线 检查才能建立。,(二)鉴别诊断 1.胃癌 胃镜 +活检:确诊 2.胃泌素瘤 亦称佐埃(Zollinger-Ellison)综合征 是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致,特点是高胃泌素血症,高胃酸分泌,和多发性、难治性消化性溃疡。,与普通性溃疡鉴别诊断 该溃疡发生于不典型部位: 十二指肠降段、横段、空肠近端 有难治性特点 有过高胃酸分泌 (BAO和MAO均明显升高,
8、BAO/MAO60%) BAO:基础酸排量 MAO:最大酸排量 高空腹血清胃泌素 200pg/ml,常大于500pg/ml 正常成人:5060pg/ml(或更少),七.并发症 (一)出血 消化性溃疡最常见的并发症 可见于10%-20%的溃疡病患者 是由于溃疡溃破血管所致,其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。 大多数溃疡出血者,以往有明显的溃疡病史, 10%15%出血前无溃疡病史,出血为初发症状。 出血时病人可表现为呕血或黑便,出血量较大时可危及病人的生命。,(二)穿孔 消化性溃疡最严重的并发症,也是消化性溃疡致死的主要原因。 急性穿孔多见于十二指肠溃疡。 主要是溃疡病灶深达胃肠浆膜层,使胃肠壁
9、突然穿破,造成胃内容物流入腹腔所致。 消化性溃疡穿孔常在饱餐或剧烈运动后发生,主要表现为: 突然出现剧烈的上腹部刀割样疼痛 病人疼痛难忍 伴恶心、呕吐 随后可有面色苍白、血压下降等休克症状 急性弥漫性腹膜炎体征。 X线检查膈下有游离气体。,溃疡穿孔分为急性、亚急性、慢性三种类型 急性穿孔的溃疡: 常位于十二指肠前壁或胃前壁, 内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。,慢性穿孔: 十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连,穿孔时胃肠内容物不流入腹腔,称为慢性穿孔,又称为穿透性穿孔。 亚急性穿孔: 邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小,只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔。,主要症状: 呕吐 量
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